浙江大学医学院附属第四医院成功开展巨大肝癌合并下腔静脉取栓手术

当肝癌晚期遇上癌栓，如何抉择？

当巨大肝癌遇上长在「悬崖之上」的癌栓，面临时日无多的恐惧，面临超出家庭经济能力的肿瘤靶向治疗/免疫化疗方案，李大伯一家近乎陷入绝境。 

幸运的是，前段时间，普外科唐喆主任医师、严秋亮主任医师成功为其开展肝脏肿瘤切除手术，顺利切除巨大肝癌，取出下腔静脉和门静脉内的两处「定时炸弹」癌栓。

患者老李今年 50 岁，来自贵州，患有乙肝多年，未曾规律治疗。1 年前查出 9 cm 肝脏肿块。当时考虑到经济条件差，没和家里人商量就放弃治疗。

月前，检查发现肿块已经长到 12 cm 大小，还伴有两处危险的癌栓。儿子小李立刻回家带着父亲到处求医，均被告知已经错过了手术机会。

得知唐喆是省内知名的肝脏外科专家，1 个月前，他们专程赶到位于义乌的 浙江大学医学院附属第四医院。

浙大四院副院长、普外科主任唐喆教授表示：「有手术机会！」

01 棘手的巨大肿瘤，遇上长在「悬崖」上的癌栓

「肝癌巨大不是最难的地方，关键是肿瘤生长的位置十分危险，完全压迫下腔静脉，甚至长进了血管里面形成了癌栓，这个位置可以说是悬崖之上。」 

下腔静脉是联通心脏的最大静脉，全身三分之二的血液都要通过它流回心脏，是全身最粗的静脉。一旦术中不慎出血，后果不敢想象。为了更好的讨论手术可行性，唐喆教授召开科室疑难病例讨论，多名专家共同研判病情。

手术如何毫发不损，安全分离完全压迫下腔静脉的肿瘤？取栓时，如何保证癌栓不掉入血管？如何预防术中肺栓塞的巨大风险？要知道癌栓一旦掉落，患者很可能在台上下不来。面对一系列棘手的问题和高风险，面对患者家属对手术急迫的愿望，最终唐喆教授敲定手术方案。

3 月 8 日，巨大肝癌合并下腔静脉取栓手术在浙大四院展开。

唐喆教授按照计划，第一步先给下腔静脉周边三处关键位置，放上了阻断器，相当于拉上了「闸门」，避免血栓在术中掉落回流。准备动作结束，术中最大的挑战便是一毫米一毫米安全分离肿瘤。

「电刀是有热量的，肿瘤完全压迫在血管上，要做到安全分离且不伤害血管，这个对术者技术和心理都是双重考验。」

唐喆教授是知名的肝脏射频消融专家，更是肝脏外科的一把「金刀」。在他稳定的操作下，肿瘤被安全游离后，干干净净地顺利切除，同时切除三分之一大小的肝脏。最后一气呵成，在麻醉科田素明主任的护航下，5 分钟后取出两处癌栓，最后麻利漂亮的收尾，完成血管成型缝合。手术过程顺利，出血量少。

术中可见，患者已经是「黑心肝」，切除的肿瘤约有小皮球那么大。（前方高能图片来袭，介意请绕行）

患者住院十余天后顺利出院。

接下来，普外科专家团队为其制定术后治疗计划，一个月后通过肝脏介入治疗、免疫/靶向治疗巩固疗效。 

02 唐喆：「巨大肝癌+癌栓」≠不能手术

唐喆教授表示，肝癌患者发现有下腔静脉癌栓、门静脉癌栓，通常意味着肿瘤呈恶性，且已经处于晚期。

恶性肿瘤侵犯性生长侵犯到血管，肿瘤会通过血管生长，形成血管内的癌栓，并通过癌栓的脱落，随血流游动而前往其他全身各个部位，如果在某些部位出现定植，即会逐渐成为转移癌。肝癌如果合并远处转移，生存时间极短，仅为六个月到一年左右。

该类患者手术风险极高，容易出现出血风险，甚至死亡的可能。根据国际上的指南标准，该类患者首选化疗、靶向治疗。没有经济条件的患者基本上都会选择放弃治疗。 

但是对于这个治疗方案，中国医生有过许多积极探索。唐喆教授表示，十余年前，他和导师一起完成了一例手术，情况与李大伯如出一辙，巨大肝癌合并门静脉癌栓。如果放弃治疗，未来时间一般只有一两年。而现在，经过手术的他孩子已经上了初三，患者本人在工作中也取得了非常大的成就。

「我亲眼见过因为手术获益的晚期肝癌患者，也见过因为癌栓放弃治疗的肝癌患者。我们所能做的就是为更多不能接受手术切除的患者带来手术机会，为每一位患者结合实际，量身定制最好的治疗方案。」

03 乙肝+酗酒+吸烟 = 请肝癌主动上门

患者老李经历了从「乙肝—肝硬化—肝癌」变化过程，是肝癌患者中非常典型的一种：

患有乙肝多年，因为不重视长期不随访治疗；吸烟 30 年，每天十余根；喝酒 30 余年，每天饮用白酒 350 毫升；同时还伴有高血压、高脂血症。这些都是肝癌的危险因素。

据统计，国内 90% 的肝癌都是从乙肝、肝硬化发展而来的。

肝癌之所以被称为「癌中之王」，主要是它起病隐匿，病情进展极快，从病人出现症状前推八个月到 1 年半，肿瘤已经开始生长形成了，等到肝区疼痛、疲乏无力、腹胀、消瘦等症状时，往往已经是中晚期，失去了最佳手术机会。

专家提醒，乙肝患者要重视平时的随访和治疗，关注乙肝病毒载量，它能直接反映肝脏病毒的数量以及活跃程度。有乙肝病史的人最好每年查一次 B 超和甲胎蛋白。

肝癌高危人群主要包括：

具有乙肝、丙肝感染；

过度饮酒；

非酒精性脂肪性肝炎；

长期食用被黄曲霉毒素污染的食物；

各种其他原因引起的肝硬化；

有肝癌家族史等人群；

尤其是年龄＞40 岁的男性风险更大。