为落实商业补充医疗保险赔付实行“一站式”结算，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险赔付即时结算流程，杭州市相关部门积极响应政策，及时完成接口规范对接和数据落地工作。

杭州大部分康复医院已于2021 年4月1日零时起同步正式实行商保待遇门诊和住院实时结算。西湖益联保的赔付已与医保结算系统接通，所有“西湖益联保”参保人员在我院就医时产生的相关医疗费用，将与基本医疗保险、大病保险等实现“一站式”刷卡结算，无需参保人员垫付后再另行报销，“商业补充医疗保险”的结算信息可通过相关医疗单据详细了解。

问：“西湖益联保”具有哪些政策优势？

答：“西湖益联保”不设户籍、年龄、病史、健康状况、职业类型等限制条件，允许职工医保参保人员用个人历年账户余额为本人和配偶、父母、子女缴费，省本级和市级参保人员历年账户还可互通投保缴费。

“西湖益联保”实现了医疗机构端的“一站式”理赔结算，特殊情况下的零星报销也有便捷化服务。

问：“西湖益联保”保障范围和待遇水平是怎样的？

答：“西湖益联保”主要提供四大保障责任：责任一，大病保险补充医疗保障，报销比例80%，报销上限120万元；责任二，住院和规定病种医保目录外合理药品、材料补充医疗保障，报销比例分65%、75%两档，报销上限120万元；责任三，特定肿瘤及危重症创新药品、耗材医疗保障，报销比例60%，报销上限50万元；责任四，三种罕见病专项药品医疗保障，报销比例60%，报销上限10万元。

问：特定肿瘤和危重症创新药品有多少种？

答：责任三首批特定肿瘤及危重症创新药品有28种，位居全国前列，主要用于治疗常见的肝癌、肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、淋巴瘤、白血病、脑瘤和肺动脉高压等重大疾病。

责任四将治疗脊髓性肌萎缩症（简称SMA）、黏多糖贮积症IVA型和法布雷病等三种罕见病的专属特效药列入赔付范围，在全省属首创。

问：说了这么多我还是不太明白，能不能举个例子？

答：假设杭州某企业员工张先生（46岁，参加了职工基本医保），今年1月30日参保“西湖益联保”。

2021年，张先生经杭州某三级医院确诊罹患肝癌，即刻住院治疗，后进行PD1+靶向联合治疗。产生的医疗费包括：

1. 医保目录内和乙类自理部分医疗费32万元，其中基本医保和大病保险报销25.6万元，剩余自负6.4万元。

2. 目录外需个人自费费用10万元，其中符合责任二的药品及材料费用8万元。

3. 院外购买自费靶向药品：阿替利珠单抗，13万元。

自负自费合计：

6.4+10+13=29.4万元

来看看张先生可从“西湖益联保”报销多少医疗费：

1. 责任一（大病保险补充医疗保障）部分：符合费用6.4万元，减去2.5万元起付线，剩余3.9万元。

赔付：3.9×80%=3.12万元

2. 责任二（住院和规定病种门诊医保目录外合理药品、材料补充医疗保障）部分：符合费用8万元，减去1万元起付线，剩余7万元。

赔付：2×65%+（7-2）×75% =5.05万元

3. 责任三（特定肿瘤及危重症创新药品医疗保障）部分：符合费用13万元，减去1万元起付线，剩余12万元。

赔付：12×60%=7.2万元

西湖益联保合计赔付：

3.12+5.05+7.2=15.37万元

假如张先生2021年再次住院，上述三项责任起付线均为0。