指南推荐极高危人群LDL-C<55 mg/dL？陆国平教授：我不赞成

原创 OCC报道组 辣酱 医学界心血管频道

个体化才是王道！

因疫情影响，由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十四届东方心脏病学会议（OCC 2020）——云上东方”于5月28日在线上召开，全国各地的心血管疾病专家相聚直播间，共同探讨心血管疾病的诊疗新进展。

来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的陆国平教授就《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》（后称“新指南”）进行了权威的要点解读，一起来一睹为快！

5大要点，必须掌握！

1

首先，陆国平教授指出，新指南相较先前指南，在心血管危险分层上更为明晰，高危和极高危人群的定义更为宽泛——

以糖尿病患者为例：

若患者病程<10年且无其他危险因素，可定义为中危；

若患者病程>10年、有或无其他额外危险因素，可定义为高危；

若患者至少有三个主要危险因素（无论是否伴有靶器官损害），即可判断为极高危。

2

其次，新指南对不同心血管风险人群的LDL-C目标值进行了整体下移——

从图上可以看到，除低危人群，其他三类人群的LDL-C值均向下调整了一个档位。

极高危人群的LDL-C目标值由70 mg/dL下调至55 mg/dL；

高危人群的LDL-C目标值由100 mg/dL下调至了70 mg/dL；

而中危人群的目标值则由116 mg/dL下调至了100mg/dL；

需要特别强调的是，对于2年内再发血管事件的极高危患者，可将LDL-C进一步降低至40 mg/dL。

新指南如此推荐并非空穴来风，一项包含近年来发表的大型RCT研究包括IMPROVE-IT研究、ODYSSEYOUTCOMES 研究等的的荟萃分析结果显示，将LDL-C进一步降低至<55 mg/dL，可带来进一步的心血管获益。

3

第三点就是新指南强调了对新调脂药物的应用、更多关注调脂药物的联合使用。

近年来他汀类与非他汀类药物（包括肠道胆固醇抑制剂依折麦布、胆酸螯合物和PCSK9抑制剂）的联合疗效一直备受关注，其中有研究证实，他汀类药物联用PCSK9抑制剂可进一步降低LDL-C达43%~64%。从机制上来看，多药联合可从多个靶点、多环节干预胆固醇，疗效更佳、更持久。

4

此外，新指南还增加了对降低甘油三酯（TG）水平的治疗推荐——

从表中可以看到，新指南推荐对于已接受他汀治疗、TG水平在135~499 mg/dL的高风险人群患者，可在他汀治疗的基础上联合Ω-3多不饱和脂肪酸（二十碳五烯酸EPA 4 g/d）治疗。

为什么会有这样的推荐呢？陆国平教授简单解释道：根据现有证据显示，对于TG水平高的患者，孩子出生及长大后的心血管事件风险就较高；同理，对于TG水平较低的人群，孩子的心血管时间风险就较低。

如上图所示，APOC3基因突变会导致终身的TG水平降低，因此发生基因突变的人群TG水平均有显著下降，与此同时他们发生缺血性心血管疾病、缺血性心脑血管疾病的风险较未突变者也有较为显著的降低。

陆国平教授指出，从新指南中强调全面评估并干预各项血脂指标（包括Lp（a）、ApoB）可以看出，全面调脂或成未来方向。

5

最后一点值得注意的是，新指南中对于ASCVD患者的抗炎治疗并无推荐。

为何并无推荐？与以下两个研究有关：

首先是CIRT研究，研究在随访2.3年后戛然而止，原因在于结果指出低剂量的甲氨蝶呤与安慰剂组相比，即不能降低稳定性冠心病患者的主要终点事件，也不能使白细胞介素-1β、白细胞介素-6或C反应蛋白水平降低。指南对此也做了评论——

其次是CANTOS研究，这项研究的结果是在他汀基础上使用抗炎卡纳单抗，可使主要终点MACE事件降低15%，但，他的获益是有条件的！

陆国平教授指出：

首先，只有治疗3个月后超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平<2 mg/L的患者可以获益，那么有多少人达到这个条件？在筛选后仅剩50%的入选者中，3个月后勉强达到条件的也只有55%，受益人群小。

其次，研究指出会增加致死性感染72%，特别是老年和合并糖尿病的患者，而该研究中合并糖尿病的人群达41%。

再者，目前国外每剂卡纳单抗的费用在16000美金，1年需注射4次，也就是要64000美金1年，这个费用大多数人都承受不起。

最主要的是，基线的LDL-C为82 mg/dL，在用药后并无改善。若换成降胆固醇的药物，LDL-C降至50-60 mg/dL，也同样可使心血管疾病风险下降15%。

基于以上证据，FDA拒绝了卡纳单抗用于降低心血管疾病风险的适应症批准。

大幅度降低LDL-C，这是一个“与民生息”的策略！

陆国平教授强调，降低LDL-C意义重大。巨噬细胞是人体异物的清道夫，而在高胆固醇水平的持续刺激下，一批批单核细胞进入到内膜下变为巨噬细胞，后释放炎症因子，最后“战死沙场”。

但若将胆固醇水平大幅下降，“新鲜活力”的巨噬细胞将不断迁移至病变处，将坏死核心中的物质搬出血管壁，进而降低心血管疾病的风险。

大幅度降低LDL-C可以使人体的自身免疫修复系统正常工作，最终实现“斑块逆转，血管自愈”！

问题来了！你赞成极高危人群的

LDL-C目标值下移吗？

指南中将整体人群的目标值下移，对于极高危人群推荐将LDL-C降至<1.4 mmol/L（55 mg/dL）。

对此陆国平教授指表示：“我不赞成！”

理 由

极高危不同亚组人群获益不同！

首先，这里说的LDL-C<55 mg/dL是指与LDL-C <70 mg/dL相比，<55 mg/dL的部分人群（超高危）有更多获益；

从IMPROVE-IT研究可以看出，对于入选人群中合并糖尿病的患者，事件风险下降较为明显；相比之下，没有合并糖尿病的患者，事件风险几乎无影响。

同理，对于年龄≥65岁的ASCVD患者，LDL-C降至<55 mg/dL可显著降低患者的心血管事件风险，而相对较年轻的<65岁患者，获益就不怎么显著。

其次，在LDL-C<55 mg/dL不同亚组之间比较，某些亚组人群获益更大，性价比更高；

如研究所示，若患者是近期发生心梗（<2年），当LDL-C降至<55 mg/dL时心血管事件风险可以降低24%；而若是在≥2年前发生的心梗，风险仅降低13%，近期心梗患者获益更显著！

同样的，对于曾发生≥2次心梗的患者，将LDL-C降至<55 mg/dL，心血管事件风险可降低21%；而在只发生过1次心梗的患者中，风险仅下降16%，因此发生≥2次心梗的患者获益更大……

在血管病变情况亚组，我们也可以看到：相较无多支病变患者，多支血管病变患者的获益更显著。

为什么是在近期心梗、多次心梗、多支血管病变患者中获益更明显？

因为这3类人群心血管事件风险更高，属超高危人群或极高危的ASCVD人群，因此相对而言他们的获益会更为显著。

在《2017 美国临床内分泌医师学会/美国内分泌学会（AACE/ACE）血脂指南》中，对超高危人群给出了具体定义——

而美国2018AHA的新指南，也定义了“极高危ASCVD”患者群——

对此，陆国平教授表示：建议大家采用中国的2019CCEP专家建议——

同时对于新指南推荐的极高危人群LDL-C<1.4 mmol/L（55 mg/dL）和降幅>50%，陆国平教授依旧表示：不赞同！

原因在于：对于不同的人群需要个体化制定，应该坚定LDL-C<1.8 mmol/L或<1.5 mmol/L。对于中国定义的超高危人群应按照中国专家建议推荐：LDL-C<1.5 mmol/L，或降幅>50%。

小 结

1. 新危险分层：特别是对于糖尿病人群，伴靶器官损害或至少3个主要危险因素，或早发1型糖尿病，且病程较长（>20年）的应定义为极高危人群。

2. 新目标：LDL-C的目标值整体下移：

极高危人群：LDL-C<55 mg/dL；

高危人群：LDL-C<70 mg/dL；

中危人群：LDL-C<100 mg/dL。

3. 新策略：联合降脂治疗方案

他汀+依折麦布地位进一步提升；

他汀+依折麦布+PCSK9单抗

依折麦布+PCSK9单抗

他汀+鱼油（4 g/d）。

陆国平教授观点：采纳中国CCEP专家建议：超高危，<1.4 mmol/L，或降幅>50%。

记住：目前专注降低胆固醇，忘了抗炎治疗吧！

本文首发：医学界心血管频道

讲课老师：上海交通大学医学院附属瑞金医院 陆国平教授

本文作者：医学界OCC报道组——辣酱

责任编辑：董小雯

版权申明

本文原创 如需转载请联系授权

- End -

阅读原文