新闻发布会 | 满意在乳山——全力助推百日攻坚 开创医保工作新局面

近日，乳山市人民政府新闻办公室举行“满意在乳山”——医疗保障方面新闻发布会，市医疗保障局主要负责人通报了我市百日攻坚行动医疗保障方面的有关情况，并回答了记者提问。

今年以来，乳山市医保局紧紧围绕市委、市政府决策部署，牢记医保部门职责使命，以群众满意度工作为总抓手，以解决群众急难愁盼问题为主攻方向，在深化医保改革、服务保障民生、破解群众看病难看病贵问题等方面抓落实、树亮点，着力开创医保工作新局面。

着力提高待遇水平

让惠民政策落地落实

我市已经构建起包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、生育保险、长期护理保险等多层次全方位的医疗保障体系。

提高基本医保待遇水平

3月1日起，我市居民参保的高血压、糖尿病非胰岛素治疗备案患者，定点在一级及以下医疗机构的，门诊“两病”政策范围内医疗费用报销比例由60%提高到70%。2023年，参保职工住院结算3000余人次，医保基金支出1500余万元；参保居民住院结算9500余人次，医保基金支出2800余万元；全市参保职工享受生育待遇330余人次，支付生育津贴280余万元，生育医疗费17万元。

提高居民大病保险保障水平

居民在住院期间发生的合规医疗费用经基本医疗保险报销后的起付标准为1.8万元,超过起付标准至10万元以下的部分给予60%补偿;10万元以上、20万元以下的部分给予65%补偿;20万元以上、30万元以下的部分给予70%补偿;30万元以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内居民大病保险每人最高给予40万元的补偿，有效解决看病贵问题。

执行职工长期护理保险制度

我局切实提高长护经办服务能力，保障失去生活自理能力职工的基本护理需求，构建社会化的长期护理保险体系。全市享受长期护理待遇600余人次，支付长期护理待遇基金76万元，在很大程度上减轻了失能人员家庭的生活负担和经济负担。

着力强化经办服务

让便捷服务触手可及

持续推进医保经办标准化建设，提升服务本领。

积极打造“互联网+”医保服务模式

拓宽服务广度

构建了网络办理平台、手机客户端、“威海医保”微信小程序等医保数字化服务平台，全面推行网上办、掌上办、微信办等“不见面”办理方式，实现了线上线下功能互补的政务服务模式。目前职工参保登记等36项医保业务可实现“网上办”，异地居住备案等35项医保业务可实现“掌上办”，可实现“网办、掌办”的业务比率达98.6%，并实现了22项医保经办业务的“跨省通办”和“全省通办”。

积极优化服务流程 提升服务效能

我局已建成省级医保标准化示范窗口，通过进一步简化流程、精简手续，12类28项医疗保障服务事项在山东省率先实现了“八统一”（即事项名称、经办方式、申办材料、办理流程、办结时限、服务标准、政策依据、办理条件八项统一），申办材料整体精简44%，办理时限整体缩短58%，其中，医保关系转移接续等12项医保业务实现了即时办结，真正实现了快办快结，切实提升了群众认可度和满意度。

积极推动经办业务下沉 创新服务职能

依托我市15处镇街便民服务中心、定点医疗机构、村卫生室建立医保工作站，将经办服务延伸到19处城市社区、银行及药店，进一步扩大经办服务覆盖面，将新生儿参保、慢性病办理、跨区医院联网备案等高频业务进行下沉，让群众在“一公里”范围内进“一次门”、找“一个窗口”、享受“一站式”医保服务。

着力深化付费改革

让改革成果群众共享

积极推行以DRG付费方式为主的多元复合式医保支付方式改革。DRG付费是根据患者的临床诊断、年龄、合并症、并发症等因素，把治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行管理，参照各疾病诊断分组权重标准，向相关定点医疗机构支付医保基金的方式。DRG付费改革后，医保基金分配模式从“分蛋糕”到“争蛋糕”，有效地发挥了医保基金战略性购买作用，医保管理更加精细，医保支付更加精准，有效控制不合理支出。

DRG付费改变以往按项目付费的模式，转向按病组付费，将必要的药品、耗材、检查从多做多得转换为“预算”下的内生成本，引导医疗机构找准功能定位，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值,不断规范诊疗行为、精研技术，使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务。2022年乳山市人民医院职工和居民医保住院次均费用分别较2021年下降11.9%和7%，14家镇卫生院较实施前下降3.8%和5.8%，切实减轻群众就医负担，实现医、保、患三方共赢。

着力推动集采落地

让就医负担有效减轻

全面推进集采工作常态化、制度化。药品集中采购具有减轻患者负担、提高药品质量、规范市场秩序等多重意义。对患者而言，集采前药品价格高导致患者负担重，通过加大药品集中采购量使得药品价格大幅降低，切实减轻了患者购药负担。此外，只有生产规模大、药品质量优的药企才能进入集采市场，因此集采可以规范市场秩序、提高药品质量，让患者使用更加安全可靠的药品，对于保障患者的生命健康具有重要意义。

截至目前，我市共有427种集采药品落地，其中，国家层面七批次药品集采涉及品种294个，平均降幅超50%；省级层面三批次药品集采涉及品种154个，平均降幅超50%，医用耗材9批次15大类的中选产品平均降价超80%。

从4月30日起，脊柱类耗材统一执行国家组织集采的中选价格。其中，覆盖颈椎固定融合术等5种骨科脊柱类耗材，中选产品平均降价84%。以占脊柱手术量三分之一的胸腰椎后路固定融合术为例，其耗材平均每套价格从3.3万元下降至4500元左右，让群众以低廉价格用上了同等质量的药品、高值医用耗材。

医保领域下步重点工作

聚焦热点难点 办好民生实事

第一，严格落实异地就医保障政策。我市参保人员外出异地就医分为“临时外出就医”“异地长期居住”两大类。一方面，参保人员临时外出就医一律无需再提供相应的转诊转院表和急诊证明等材料，属于省内跨市就医的，也不再需要向医保经办机构备案办理费用联网结算手续,发生的治疗费用由经治医疗机构直接联网结算；属于跨省就医的，仍需向医保经办机构备案办理费用联网结算手续，备案时可通过市医疗保障局官方网站、威海医保小程序等“网办”“掌办”；也可在我市医保服务大厅、医疗机构(基层)医保工作站、镇街社保所等服务场所以及可通过市医保部门公布的服务电话渠道办理。

另一方面，参保人员临时外出就医发生的符合政策规定的医疗费用，个人首先负担比例统一为10%，剩余部分按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的政策报销。异地就医政策的优化让参保人员异地就医更加轻松便捷，不断增强人民群众的幸福感、获得感。

第二，严格落实高值药品管理政策。我市自2018年出台高值药品保障政策，首批将26种高值药品纳入医保管理，对于在定点医药机构、由指定医师开具处方产生的符合支付范围的高值药品费用给予报销。目前我市纳入高值药品管理的药品增加到136种，其中19种高值药品今年已取消限定支付范围，这19种药品只要符合药品说明书便可享受报销待遇。

在我市定点医药机构备案产生的高值药品费用按照政策直接结算，患者只需支付个人自付部分费用；对于长期居住异地的患者使用高值药品时经我市医保部门备案后，在备案地产生的高值药品费用需到参保地医保经办机构办理报销；对临时外出就医住院期间首次产生的符合政策支付范围的高值药品费用未直接联网结算的，需备齐相关资料经我市医保经办机构审核备案后予以报销。

第三，推进医保电子凭证全流程和移动支付应用。移动支付作为“互联网+医保”的重要内容，切实解决群众在看病就医时缴费排队时间长等问题，参保人员在国家医保服务平台通过智能手机完成实名认证后，看病、购药无需带卡，手机展码就可完成就诊登记、支付结算等多项医保业务，有效提升了医保公共服务的智能化和便捷度。下步，我局将加速推动医保移动支付在我市范围内落地实施，2023年底前实现我市二级以上医疗机构医保电子凭证全流程应用和“移动支付”全覆盖，让就医过程更便捷、更流畅。

聚焦政策宣传 谱写惠民篇章

开展“医保政策送上门”活动。通过“进社区、进两定、进农村”等方式开展政策下乡活动，将惠民政策送到群众身边。

在“母爱号”上开设“每周医保小常识”政策专栏，每周发布1篇医保政策热点，组织定点医药机构和便民服务中心积极转发，扩大宣传覆盖面。

重点宣传威海市医保局“一键通”专栏功能。该功能持续上线政策文件、服务清单和办事流程，让群众可以在线查询、办理医保业务，真正实现“让数据多跑腿，让群众少跑路”。

聚焦能力提升 推动作风转变

制定《乳山市医疗保障局“作风能力提升年”活动实施方案》，从理论学习提升、流程优化再造、夯实基层工作等方面下工夫，全面推动医保事业提质增效。

深化拓展“医保大讲堂”活动，邀请上级主管部门专家、业务骨干上台授课，定期为医保工作站、乡镇社保所开展业务培训，全面提升我市医保干部队伍的知识储备和专业能力。

开展“医保干部进基层”活动。对我市定点医药机构、参保单位、医保工作站开展联系走访活动，收集对医保工作的意见建议，帮助解决实际问题，全面促进医保服务能力提升。

提问

Qustions

&

解答

Answers

请问我市本地居民参保人员，患有多种疾病需要常年使用药物治疗，能否办理慢性病？办理的流程是什么？

参加我市居民基本医疗保险并开始享受医疗保险待遇的，同时患有政策规定的门诊慢性病病种并符合病种准入条件的参保人员，可按政策规定申请办理门诊慢性病医疗待遇。

在我市自主选择一家可以提供诊疗服务的医保定点医院，提交申请病种的相关病历、检查化验报告。凡可提供一级及以上协议门诊慢性病定点医疗机构近3个月检查、化验结果的不再重复检查、化验。

恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗、精神病等医疗费用较高的病种以及贫困人口慢性病申报，随时申报、即时办结、次日享受待遇；其它病种随时申报、每月至少审核办理一次，办结后次日享受待遇。

请问职工医保退休时需要缴满多少年？如果退休时医保缴费年限不够，补缴政策是什么？

参保职工办理职工基本养老保险退休手续时，职工基本医保累计缴费年限男满30年、女满25年，且在我省缴费年限满10年的，自办理职工基本医保退休待遇确认手续的次月起享受职工基本医保退休待遇。2025年底前，参保职工至退休时需连续足额缴纳职工基本医保费男满25年、女满20年的政策同时施行，由参保职工自愿选择。

参保职工办理职工基本养老保险退休手续时，职工基本医保缴费达不到规定年限的，可在享受待遇前任一年度一次性补齐差额年限的职工基本医保费，其中在我省缴费已满10年的，也可在办理职工基本养老保险退休手续后继续缴费至最低缴费年限，或者在继续缴费期间随时一次性补齐剩余年限的职工基本医保费。职工继续缴费期间，享受在职职工基本医保待遇。

请问职工长期护理保险的待遇标准是什么？

职工长护的待遇分为职工护理待遇和生活照料待遇。

职工护理待遇标准。居家护理和护理服务机构集中护理的待遇标准一致，均为重度失能职工的基金支付标准为40元/日，中度失能职工的基金支付标准为30元/日；护理服务机构医疗专护基金支付标准为200元/日。

生活照料待遇。参保人在享受护理保险待遇期间，可以同时享受医保门诊慢性病待遇；因突发伤病住院治疗的，发生的符合规定的医疗费用，由医保基金支付，住院期间继续享受护理保险待遇中的生活照料待遇，重度失能职工的基金支付标准为30元/日，中度失能职工的基金支付标准为20元/日。

请问医保是覆盖所有药品吗，存在自费药品吗？

为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定报销，不属于的，医保不予报销。

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原标题：《新闻发布会 | 满意在乳山——全力助推百日攻坚 开创医保工作新局面》

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