韩雅玲：ARC-HBR——PCI围术期高出血风险人群识别及比伐芦定抗凝治疗推荐

2018年Catheter Cardiovasc Interv发表的系统综述[1]显示：接受PCI的患者中约有20%存在高出血风险 ，高出血风险定义为1年内发生BARC 3或5的出血风险≥4%或颅内出血风险≥1%。

2019年欧洲心脏病介入大会（Euro PCR 2019）期间，高出血风险学术研究联盟（The Academic Research Consortium for High Bleeding Risk，ARC-HBR）发布了ARC-HBR声明[2]。ARC联盟致力制定全球范围广泛接受的统一标准，2006年ARC首次发布了冠脉支架植入的缺血事件标准定义，2011年制定了BARC出血事件的标准定义，在临床研究设计中获得了广泛的认可。ARC-HBR指出：当前临床缺乏对PCI患者高出血风险（HBR）患者标准化定义，对于试验设计、数据解读和临床决策也带来了困扰，制定统一的标准，方便临床医生设计研究、早期识别和管理、优化治疗至关重要。

ARC-HBR联盟回顾分析了现有的临床证据并基于目前的共识，在临床上首次为PCI术后高出血患者的识别制订了标准化的定义，提出了识别PCI术后高出血风险患者的14条主要标准和6条次要标准（表1），同时也指出了PCI术后出血风险增加的相关因素（图1）。ARC-HBR声明[2]表示，如果患者满足至少一个主要标准或者两个次要标准，即可认为该患者属于高出血风险状态，值得临床医师警惕。

表1：PCI术后高出血风险患者的主要标准和次要标准

图1. PCI术后出血风险增加的相关因素

无独有偶，2019年初波兰心脏病学会心血管介入协会在更新“比伐芦定在接受PCI治疗的ACS患者中的应用[3]”（下称更新）时，同样提出了PCI围术期相关高出血风险因素，文章发表在2019年Cardiology Journal。

上一版声明由波兰心脏病学会心血管介入协会专家组撰写并于2014年发表，距今已有5年。由于2018 ESC 心肌血运重建指南提供了比伐芦定推荐等级，因此波兰心脏病学会心血管介入协会决定更新这一共识，推荐比伐芦定在心肌梗死患者中的应用，尤其需要进一步明确适合比伐芦定治疗的高出血风险人群。

更新[3]提出的高出血风险因素包括治疗和药物、患者自身以及抗凝治疗等3类相关因素等，具体表2所示；与ARC-HBR 提出的20项标准有异曲同工之妙，值得中国介入医生借鉴和参考。

表2：PCI围术期相关高出血风险因素

同时更新[3]指出：肝素在PCI围术期应用存在诸多局限性，肝素分子量大、半衰期短、需要频繁监测凝血指标、易引起肝素诱导性血小板减少症，抗凝疗效不可预测，带来较高的出血风险；而比伐芦定给药后即刻起效，半衰期短，疗效可预测，显著降低围术期出血风险，累积了充分的循证医学证据，且具有较高的成本效益比。因此，更新[3]建议比伐芦定用于所有具备高出血风险因素的PCI患者（图2）。

图2. 比伐芦定适用人群

小结

PCI围术期出血是不容忽视的并发症，早期识别高出血风险人群并优化抗栓、抗凝治疗方案，对于降低出血风险具有重要意义。国际上不同学会提出的高出血风险人群识别标准和适合比伐芦定治疗的高出血风险人群，对于我国介入医生具有一定的借鉴和参考价值。期待未来我国能在PCI围术期出血方面进行更深入的研究，提出具有中国特色的高出血风险人群识别标准和应对方案。

参考文献

1. Boehnel C, Rickli H, Graf L, Maeder MT. Coronary angiography with or without percutaneous coronary intervention in patients with hemophilia: systematic review. Catheter Cardiovasc Interv. 2018; 92: 1-15. DOI: 10.1002/ccd.27255.

2. Defining High Bleeding Risk in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Consensus Document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. Circulation. 2019; 140: 240–261. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.119.040167.

3. Bivalirudin use in acute coronary syndrome patients undergoing percutaneous coronary interventions in Poland: Clinical update from expert group of the Association on Cardiovascular Interventions of the Polish Cardiac Society.Cardiology Journal.2019, 26(1):1–7. DOI:10.5603/CJ.2019.0029.返回搜狐，查看更多