DRGs付费之病种与病组区别

2019-07-07 06:45

病案首页是医保支付的数据源，其中的诊断影响医保付费、绩效评价（财政拨款）、临床重点专科评价，从而影响医院成绩和经济收入，这个连锁反应就是诊断-编码-经济链，重视病案首页质量检测是解决医保支付数据源客观、准确的唯一办法！

本文通过基于病案首页数据的医保支付（DRGs付费）下病种与病组区别的实例讲解，希望让医院能更好地迎接新一轮医疗付费改革。

一、病种付费与DRG病组付费两者异同点

相同点：

1、数据源：住院病案首页

2、关键字段：诊断

3、关键字段：手术/操作

不同点：

1、一种病、一组病

2、合并症（CC、MCC）

一种病与一组病

病种付费：单独1组（1个病种）

DRG：归入7组，如下：

FB19-心脏辅助系统植入

FM13-经皮冠状动脉药物洗脱支架置入，伴有一般并发症或伴随症

FM17-经皮冠状动脉药物洗脱支架置入，入院5天内死亡或转院

FJ11-循环系统其他手术，伴有严重并发症或伴随症

FJ13-循环系统其他手术，伴有一般并发症或伴随症

FK19-循环系统诊断伴随呼吸机支持

FD23-先天性心脏病常规手术，伴有一般并发症或伴随症

二、病种付费、DRG病组付费流程

病种付费

主要诊断（ICD-10）

主要手术/操作（ICD-9-CM-3）

按病种付费隐含条件：临床路径

国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部于2017年1月10日颁布的《关于推进按病种收费工作的通知》：

重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作，

病种结算示例

按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。各分组的实际医疗总费用超过定额的，超支部分由定点医疗机构自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理和手术治疗各占50%。

福建省首批100个病种退出机制

关于病种的退出机制，《福建省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》介绍，因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离（不足标准费用的1/3或超过3倍）病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在15%以内。考虑省老年医院、省级机关医院以及支气管肺炎病种患者年龄结构较为特殊，这两家医院以及支气管肺炎病种的退出率允许控制在20%以内。

各省属医院要认真制定本院按病种收费工作实施方案并组织实施，完善临床诊疗路径管理，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，与患者签订《按病种收费知情报告书》，确保医疗质量、合理诊疗。《临床管理路径》、《按病种收费知情告知书》、《按病种收费退出管理流程》由省卫生计委另文下达。

《福建省属公立医院按病种收费和支付有关问题的通知》，闽医保办【2017】14号，2017年4月1日起实施。

病组付费

DRG付费：

主要诊断（ICD-10）

主要手术操作（ICD-9-CM-3）

合并症（CC）、重要合并症（MCC）

关键指标：DRG权重

DRG付费示例

DRG概念：疾病组

DRG（Diagnosis Related Groups），即疾病诊断相关分组，是指以出院患者信息为依据（病案首页），综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体特征如年龄、并发症和伴随病，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个组（DRG）中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比的依据。

DRG通过一个分组工具（DRG分组器），分出N个疾病组。