“惠民保”：强化合规经营，严禁虚假宣传，还有问题待解

金融投资报记者 吉雪娇 文/图

111款产品、179个地市、超4000万人参保……2020年以来，作为城市定制型商业医疗补充保险，“惠民保”在全国多地全面开花，成为保险市场的一枚新星。在加速落地的同时，“惠民保”在可持续运营等方面依然面临市场检验。

随着监管的正式落地，“惠民保”将进一步规范发展。银保监会近日发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(以下简称《通知》)，规范“惠民保”类业务经营行为。同时对低价恶性竞争、虚假宣传等问题划定“红线”。

“惠民保”相关问题待解

随着消费者健康管理及风险保障意识的提升，去年以来，低门槛、低保费、高保额的“惠民保”在全国多地全面开花，呈现“井喷”态势。

“惠民保”由地方政府牵头、保险公司承保，面向医保参保人员，属于普惠型补充医疗保险产品，定位是在医保之后提供二次保障，主要为转移医保内大病大额自负费用的开销而设。“与一般商业保险比，惠民保对被保险人的年龄、职业均无限制、健康条件也要求更宽容。”业内人士指出，其对于老年群体与慢病人群提供了一个保障渠道。

据平安证券研报数据，2020年共有23省82个地区179个地市111款产品上线，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元。

不过，在爆发式增长背后，“惠民保”也面临着可持续运营、同质化竞争等风险，业务模式、保障责任、费率水平、增值服务等方面仍处在摸索之中。

银保监会有关部门负责人指出，此类业务问题主要表现在两方面，一是部分地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价。

二是定制医疗保险业务受众广，要求承保公司具有完善的信息系统建设，能够实现与医保系统对接并完成一站式结算，同时对线下客户咨询、理赔等服务能力也有较高要求。目前部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。

留意“红线”避免踩雷

面对一系列“痛点”，此次监管部门正式“对症下药”，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出了明确要求。

其中，针对可持续运营问题，要求保险公司开展定制医疗保险业务，应“遵循商业健康保险经营规律，实行市场化运作，按照持续经营和风险可控原则，科学合理制定保障方案”。

强化依法合规的同时，保险公司主体责任亦被压实。《通知》要求总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任，须审核保障方案和承保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制。此外，监管部门还将加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序，保障业务平稳运行。

那么，“惠民保”业务有哪些行为将被划入“红线”?

记者注意到，保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息;其他违法违规行为等问题都将被重点查处。

“增值服务”有望增加

另一方面，此前部分地区出现一个城市推出多款“惠民保”的现象，由于宣传口径、投保门槛、保障责任、保费等较为类似，消费者对此较为困惑。

《通知》明确，保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求。同时，鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。其中，健康管理服务也受到消费者关注。

在分析人士看来，保险产品与客户的交互较为低频，消费者对健康险的体验更多在理赔中感知。因此，随着重疾新定义的切换，部分险企更加注重产品+服务的模式，将慢病管理等纳入增值服务，增强健康人群对保险的感知，有助于增强这部分消费者的粘性。

从“惠民保”类业务来看，平安证券研报显示，当前其增值服务主要集中在特药送药上门、视频医生、癌症筛查等基础健康管理服务。对于普惠型产品而言，增值服务已相对充足。但目前在理赔环节，多数产品仍未打通医保系统，仍需通过手动计算和事后线上申请的模式来报销。后续可提高理赔便利度，从而有效提高参保率、降低高额赔付风险、增强参保人员粘性。