异型淋巴细胞？浆细胞？你有没有鉴别错过
作者：海南医学院第二附属医院 卢姿 翁光平
日常检验工作中，同事们讨论的话题之一是血常规显微镜复检时，如何鉴别浆细胞型异型淋巴细胞与浆细胞。疾病状态下，细胞形态往往变化多端，有时从形态上不易辨别，细胞数量比例不高时，仅仅依据血涂片有时难以鉴定。在此分享两例血常规显微镜复检时分别可见异型淋巴细胞、浆细胞的病例。
案例经过
患儿，女，6岁，发热7天，温度可达39℃，一般情况良好，无肝、脾及淋巴结肿大。外院血常规提示白细胞高，淋巴细胞比例约80%（患儿家属口述，具体报告不详）。扁桃体红肿、增大。临床考虑化脓性扁桃体炎，抗生素治疗效果欠佳。我院血常规提示：白细胞，19.44×109/L，血红蛋白，126g/L，血小板，222×109/L，仪器不分类白细胞。制作血涂片复检。可见异型淋巴细胞，占15%。如图A至E所示。异型淋巴细胞比例增多主要与病毒感染有关，因此考虑患儿血片中异型淋巴细胞比例增高可能提示病毒感染，抗生素治疗效果欠佳可能与合并病毒感染而病程延长有关。临床抗生素治疗的同时，加入抗病毒药物治疗。一个星期后温度恢复正常。
患者，女，34岁。门诊血常规提示：白细胞，10.59×109/L，血红蛋白，68g/L，血小板，79×109/L，因贫血、血小板降低而制作血涂片复检。同事通过手机传来疑似幼稚细胞图片，细胞核偏一侧、染色质粗细不清、核仁不清、胞浆丰富、呈空泡状，我的第一个考虑是难道浆细胞型异型淋巴细胞？毕竟在血常规的镜检工作中，异型淋巴细胞较常见。而血常规报告提示有浆细胞，我们还未曾报告过。经显微镜下观察，部分这类浆细胞样细胞核仁清晰、呈幼稚样，成熟红细胞易见呈缗钱状排列，询问病史，患者有髋部疼痛，考虑为幼稚浆细胞，如图F至I所示。幼稚浆细胞＋成熟浆细胞占9%。提示临床多发性骨髓瘤可能性大。入院后骨髓涂片提示骨髓瘤细胞占37.5%，多发性骨髓瘤骨髓象。结合骨髓活检、血清蛋白电泳及血清免疫固定电泳结果，诊断为：多发性骨髓瘤IgG-k型Ⅲ期。
案例分析
血涂片中可见幼稚型异型淋巴时，应注意与原始淋巴细胞鉴别。该患儿血涂片中，各型异型淋巴细胞均存在、易见。发热是儿科疾病中常见的症状之一，引起发热的原因以感染最为常见，包括各种细菌感染、病毒感染、支原体感染等，需要尽早查明发热的原因，以针对性治疗。当面对发热一个星期、化脓性扁桃体炎而抗生素治疗效果不佳的儿童时，血常规提示异型淋巴细胞比例偏高对临床的诊断及治疗具有一定的意义。
血常规提示临床检测到浆细胞，一开始有点心有余悸。但该患者外周血中浆细胞以幼稚浆细胞为主、核仁清晰，形态上较典型，当可见到形态较典型的成熟浆细胞时，悬着的心总算放下。我国多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）发病率约为1/10万，发病年龄大多在50～60岁之间，40岁以下者较少见，男女之比为3：2[1]。MM临床表现复杂多变，无特异性临床症状，常有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、高钙血症等表现，误诊率较高，常因表现骨痛、肾功能不全而在骨科、肾内科首诊。依据该患者的血常规，尽早提示临床MM可能性大，可缩短患者的确诊时间。
总 结 血涂片镜检可为疾病的诊断、治疗及进一步检查提供重要依据。细胞形态变化莫测，修行路上，继续行走。
【参考文献】
[1]陆再英，钟南山，谢毅等.第7版内科学[M].人民卫生出版社，2011，627.
