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编前语
「从最初进入病房对所观察到的现象感觉惊讶、意外，到最后能通过反复思考总结出经验，对呼吸治疗师而言，是一次提升，也是一种成长过程。」如今，提及新冠疫情期间的这段工作，给呼吸治疗师倪忠留下的不仅是深刻的印象。采访中，我们能从他讲述的每一个病例中，看到呼吸治疗的标准化、精细化和对于患者的重要性，也看到呼吸治疗师这个新兴职业在临床一线发挥着多么重要的作用。
虽然氧饱和度上去了，但他的呼吸频率却并没有下降……无创通气对此次新冠肺炎的效果不尽人意
当时我们刚去一线，还没有正式上班。记得第一天晚上我们提前去探察所在工作病区时，被肾内科主任叫去会诊一个重症患者。这个新冠病人的呼吸非常困难，氧合很差，但当时因为客观条件原因病人并没有用上呼吸机。病人病毒呈阳性已有7天时间，呼吸困难应该是3天之内出现的加重，呼吸频率达40次/分钟，吸氧用的是床旁鼻导管给氧，浓度给到10升/min以上。病人的氧饱和度在81-85之间波动，像这种没有插管条件的情况下只能给予当时已有的无创通气，给病人上了无创呼吸机以后，氧饱和度有所改善，可以达到92-95之间，当时给的是纯氧。然而我们发现这个病人还存在一个最大的问题，虽然氧饱和度上去了，但他的呼吸频率却并没有下降。这是最初给我印象极深的一个病例。
后来，我们在一线工作了五六天左右，一天凌晨四点钟参加一个会诊，这个病人是从外院转来治疗的，大概情况与第一次我见到的那个病人几乎一样，前期拖的时间比较长，后来上了无创呼吸机以后，氧饱和度有改善，呼吸频率没有降下来……那段时间，一连好几天接触到的病例都基本如此，这就引发了我们一个思考：无创通气对此次新冠肺炎的效果不尽人意。这个思考的答案，在后来也得到了证实，很多经验总结，包括一些指南都提到了这个问题。
因此，如果遇到新冠肺炎患者的呼吸状态，在给氧1-2小时以后没有得到改善，包括血气、呼吸频率没有达到期望效果，建议积极选择气管插管。而根据后期接触的病例总结，分析无创通气为什么对新冠肺炎的治疗效果不好，我认为可能有以下几个方面原因：
第一、此次新冠肺炎以I型呼吸衰竭为主，而无创通气对于这种比较严重的I型呼衰本身效果就不好。部分重症或危重型的新冠患者进展为中、重度的急性呼吸窘迫综合征（ARDS），因此这部分患者单用用无创通气无法很好地改善呼吸频率快的症状；
第二、这部分病人的呼吸频率快，可能很大程度上并不仅仅是因呼吸肌疲劳，或这可能只是其中一个方面的因素，最关键的因素依然还是缺氧。
第三，无创通气到底该如何应用于新冠病人？我个人的观点是，可能对缺氧不是很重的、呼吸频率在≤30次/分钟，这类的患者比较适用。并且，也只适合于早期应用，会对患者病情有一些帮助。如果患者的呼吸频率≥35次了，吸氧浓度也很高，缺氧症状明显，此时再用无创通气，反而可能会因患者病情的危重程度或人机的不协调性而失败。我们现在市面上有很多种无创呼吸机，但我们发现，在对新冠病人的应用中，呼吸机的很重要的一项功能——人机协调性（包括呼吸机的触发、吸呼气的切换及呼吸支持压力等等），参差不齐。可能只有部分呼吸机有很好的性能匹配在患者较高的呼吸频率时，满足患者在当前呼吸状态下合适的触发、切换。一旦机器达不到这个要求，就会出现一个重要的问题，病人呼吸很快，但呼吸机跟不上「节奏」，反而会加重「呼吸窘迫」情况。
第四、病人前期已经历了严重的缺氧情况，可能已耐受了低氧，就算给予了无创通气，提升了供应的氧浓度，氧饱和度有一定的改善，如同之前有学者提到的「氧债」，有些病人呼吸频率还是较快，呼吸驱动也还是比较强，很可能导致病人后续治疗中突发气胸。
准备给新冠病人拔管
紧接着我们最担心的事就发生了，通过叩诊发现他右侧的胸廓和左边明显不一样，进行了诊断性的穿刺，刚一针扎下去，气一下子就冒了出来
这是一个意志力十分顽强的老年男性患者，也是给我印象极为深刻的一个病例。他确诊新冠肺炎后没有及时合理的氧疗，而一直处于极度缺氧的状态。我们2月2日接手他的治疗。当时的条件下，只有床旁的鼻导管给氧，10升/min的氧气吸入，患者的氧饱和度在71%-75%之间波动，呼吸频率为30-35次/min。嘴唇明显发绀。当时我们四处寻找设备，想让他的情况得到改善。但连一个储氧面罩都没有找到，也没有呼吸机。
到了2月4日，拿到一台家用的无创呼吸机，立即给患者用上，病人刚开始还觉得「有气儿」，但后来随着呼吸频率进一步加快，患者自我感觉憋闷，吸气不足。病人出现明显的呼吸窘迫，呼吸频率也很快，一度超过40次/分钟。此时他的呼吸驱动已经很强，观察到患者在吸气时，呼吸机并没有送气，呼吸机跟不上患者呼吸的节奏。
家用的无创呼吸机还有一个很大的特点，它的氧气源并不是压缩氧源，而是通过床旁鼻导管这种额外的给氧方式。当时病房的氧气浓度根本达不到，但患者非常坚强，耐受了这种缺氧，到2月7日，我们到了一台医用无创呼吸机，立马给他用了上去。
医用无创呼吸机使用以后，患者氧饱和度一度达到90%以上，当时我们大家都很欢喜，认为患者很有希望。但患者呼吸频率并没有明显下降，而且血气中二氧化碳有明显增高。他自我的呼吸感受仍有憋闷感，这是当时我们觉得十分奇怪的地方。后来我们在回顾这个病例时，怀疑气胸应该在患者使用家用无创呼吸机时就可能就已经出现了。
和同事一起给新冠病人做胸穿
2月7日晚上，这个患者开始出现意识障碍，二氧化碳接近70左右，血气pH 7.3，呈呼吸性酸中毒。这时也具备了气管插管的条件，我们对患者进行了气管插管，氧饱和度尚能维持，但气道峰压在30-35左右。凭我们的临床经验，像这样的病人做了气管插管以后，排除了其他一些因素，气道风压应该不会有这么高。当时没有办法进行听诊，也无法及时拿到胸片结果，但紧接着我们最担心发生的气胸的就发生在了患者身上。我们通过叩诊发现，他右侧的胸廓和左边明显不一样，于是进行了一个诊断性的穿刺，一针刚扎下去，气一下子就冒了出来。我们还没来得及给他进行下一步的治疗，病人整个的血压和心率就开始慢慢下掉，根本来不及抢救，病人走得非常快。
这就是此次新冠疫情中让我感到非常遗憾的一个病例，应该说会很难忘记。如果现在我们再反推教训，前期的无创通气对病人的病情我感觉拖得有点久。加之设备不到位，这些都是导致病情恶化的积累。按照常规，如果有条件的前提下，这样的病人在接手初期或之前就达到了气管插管的标准。
因此，关于新冠病人使用无创通气这方面，我总结出几点结论：
一、无创通气的应用可能对于早期呼吸症状不是很严重，如呼吸频率可能在25～30次/min以下、吸氧浓度需求不高的前提下使用可能对呼衰有一定的缓解；
二、如果病人的呼吸窘迫比较明显，供氧需求较高，有条件的最好用「大无创」呼吸机，即医用无创呼吸机。如果选择支持力度较低或触发、切换不好而致人机协调性较差的无创呼吸机，很大程度可能会适得其反；
三、如果使用无创呼吸机之后，病人的氧合和呼吸窘迫症状短时间内（1～2h）无法得到改善，病情进一步恶化，这时要立即考虑转为有创通气或更高级别的生命支持；
四、无创通气过程中千万不要忽略「人机协调性」的观察，比如患者主观的带机感受、呼吸机的波形、以及客观的生命指征或血气指标的明显变化等。
患者依从性较好，严格按照我们的要求进行「侧/俯卧位治疗」，治疗到第5天，给氧浓度从80%降到50%，氧饱和度达到96%-97%，患者自身的呼吸窘迫情况也得到改善
给新冠病人做气管插管
在危重症患者机械通气中，特别是气管插管的ARDS患者，俯卧位通气已作为一个常规手段。这次新冠疫情中，俯卧位治疗让我感触颇深，尤其是针对非有创通气的患者，这个措施可谓一个法宝。
有一次我们在查房，发现患者影像学的改变有两个特点：第一个特点是进展得非常快。因为我们当时是2月2日到的武汉，很多病人都是在1月底做的CT，2月2、3日进行复查，有的中间也就两到三天的时间。当时我们整个病区有40个病人，而当我们从1床查房查到40床的时候，很多患者的CT影像学改变非常明显。第二个特点是从影像学上看病变的部位是以肺底或是靠近肺外周的区域，简单理解就是靠近背部。这些病人普遍存在低氧，呼吸困难。
当时，以我们团队中的刘丹主任为首，包括我的同事王凯哥老师，我们成立了呼吸治疗小组。专门对这些低氧、呼吸困难，同时影像学有以上特征性表现的新冠肺炎患者进行类似俯卧位通气的方式，，把这些病人都翻个身，呈俯卧位姿势，让他们趴着睡，或单侧病变为主的患者以患侧肺在上的侧卧位姿势。我们也对这个体位治疗效果进行了研究，结论是有效果的。对这类患者的侧/俯卧位的确能很好地改善患者的氧合和呼吸困难症状。
记得当时有一个56岁的女性患者，刚收入院时氧合非常差，给经鼻高流量氧疗氧浓度到80%，已经是当时条件的最大化给氧浓度。患者的氧饱和度只有91%-92%，呼吸困难明显。但患者依从性较好，严格按照我们的要求进行俯卧位治疗，治疗到第5天，给氧浓度从80%降到50%，氧饱和度达到96%-97%。最关键的是患者自身的呼吸窘迫情况也得到改善。
我们对实性俯卧位通气治疗的患者进行了仔细观察，发现经治疗后他们的氧饱和度均有明显提高，包括呼吸困难评分也有所改善。
通过此次新冠疫情，我的最大感受是呼吸治疗的标准化、精细化对于患者的重要性，同时我也看到了呼吸治疗师这个新兴职能在临床一线已然能够发挥重要作用。此次大考，对我们自身也是一种提升。我们会不断探索疫情给我们带来的思考，从中找寻经验。
专家介绍
倪忠
四川大学华西医院呼吸与危重症医学科呼吸治疗师，主管技师，中国医学装备协会呼吸病学装备技术专委会委员、呼吸机呼吸支持装备学组秘书，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组成员。毕业于四川大学华西临床医学院呼吸治疗专业，历经规范化培训后，留院从事呼吸治疗相关工作。在危重症患者的机械通气、气道管理以及肺康复等方面有着丰富的临床经验和专业技能。同时担任四川大学华西临床医学院本科教学导师、呼吸治疗系专业教学课程负责人。