儿科护理记录单
姓名 性别 年龄 床号 住院号 诊断 第 页
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儿科护理记录单
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儿科护理记录单填写说明
1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式:在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据,用阿拉伯数字表示,不需在其数字后面书写计量单位,如:T36.7 HR80 R18 BP120/78 SpO2 98。
2、意识:填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态,可写“镇静状态”。
3、瞳孔:根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写:存在、消失,如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况,则以斜杠分隔记录,斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况,右下方反映右侧瞳孔的反射情况。
4、呼吸支持及氧疗:记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数;呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度;气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔
口的刻度为准,无门齿的患儿以口唇为准;CPAP填写氧浓度,鼻导管填写氧流量。
5、静脉置管:填写PICC、CVC、留置针等置管类型,并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针,异常情况在其他栏内如实描述,如异常表现、外渗面积及护理措施等。
6、入量:记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。
7、出量:记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。
8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次,并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。
9、卧位:根据患儿的实际卧位填写,如平、左侧、右侧等。
10、空格栏:填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如:胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。
11、其他栏:未列出的观察项目,特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。
12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录,护士应当在抢救结束后6小时内据实补记,并注明补记的时间,补记时间应具体到分钟,补记内容完毕后,另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。
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妇幼保健院
儿 科 一 般 护 理 记 录 单
姓名: 性别: 年龄: 住院号: 床号:
诊断: 科室: 日期 年 月 日
备注:
1.意识:清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷
2.“√”表示:吸氧方式、吸痰、已协助或指导生活护理,空白栏目根据需要填写
3.在相应的栏内写出或勾出相应情况,不涉及者不必填写。
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儿科护理记录单的规范书写方法
护理记录是护士解决护理问题的手段和程序的记载,体现了护理工作的独立性,提供了法律的依据。为提高护理质量,防范差错事故的发生,必须规范护理记录单的书写。自20o2年9月份至今,我院实施护理记录单的书写规范。现将书写护理记录单的基本原则、内容、要求及注意事项报告如下。
1 护理记录书写的基本原则
1.1 客观和真实原则:要求护理记录记羹的内容应当是真实的,不得涂改和伪造护理记录。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
1.2 及时原则:要求护理人员在患儿入院后4h内建立护理记录单。对危重患儿应在入院后半小时内建立护理记录单,每班至少记录一次,包括T、P、R、BP(7岁以上患JL),病情变化随时记录,记录时间应具体到分钟。对下书面病危的患儿,应每2h记录一次,包括T、P、R、BP(7岁以上患儿),重点强调:病情变化随时记录。如因抢救危重患儿而未能及时书写护理记录,可以在抢救结束后半小时内据实补记。对病情稳定的患儿,至少3天记录一次。
1.3 完整原则:护理记录的完整性往往为护理人员所忽略,如粘连性肠梗阻患儿以“腹痛”入院,可“腹痛”这个症状是缓解或消失在护理记录中未显示,使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位,甚至承担举证不能的法律后果。
2 书写内容与要求
2.1 书写内容:①一般患儿:主诉、症状体征、采取的治疗措施及结果、提出的护理问题、采取的护理措施、评价护理效果、健康宣教知识(包括住院宣教、出院指导)。②手术患儿:手术前一天要记录术前准备、健康宣教、病人病情有无变化;手术当天要记录手术时间及名称、麻醉方式、病人返回病房时间及状况、手术伤口情况、引流情况、麻醉清醒时间等。③ 抢救患儿:要详细叙述病情变化经过,如神志、BP、P、R、瞳孔等变化过程,抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施,如药物治疗(名称、剂量)、心肺复苏、吸氧等的使用。记录停止抢救的时间。
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新生儿科护理记录单的书写规范
一. 护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分。
二.
三.
四. 记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 书写时应当使用中文和医学术语。 书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确,书写过程中出现错字时,应当在错别字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五.
六. 护理记录按照规定内容书写,由注册护士签字。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任,修改时应注明修改日期并签名,并保持原纪录清楚可辨。
七. 因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后据实及时补记,并加以注明。
八. 根据医嘱选择护理记录单。新生儿监护的患儿使用新生儿监护单,重症监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。
九. 记录新生儿监护单时
⒈ 楣栏要填写齐全,包括姓名、科室、住院号、床号等。
⒉ 病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点,医疗术语正确,做什么,记什么。
⒊ 出量记录于出量栏内,以克为单位。
⒋ 入量
① 奶量记录于喂养方式栏内。
② 液体写于背面,每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记录要齐全。正面每小时液速和每组液体的主要成分,外出做检查或穿刺﹥30分钟时,本小时格内可不写,但备注栏内要注明;有抗生素的患儿,正在输注的液体可暂停1小时,给完抗生素后再继续使用。
十. ⒈新生儿科护理记录单楣栏填写齐全,包括患者姓名、科室、住院号、床号等。
⒉护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护
理措施及效果。
⒊病情观察和护理措施及效果要求:及时准确、简明扼要、突出重点,医疗术语正确护,理措施要体现时效性,做什么记什么。
4.出量记录时要准确,用秤称的重量实事求是记录,以克为单位。
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儿科一般护理记录单
姓名 年龄 性别 床号 住院号 诊断
第 页
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首次护理记录单(儿科)
记录时间: 年 月 日 时 分 责任护士签名:
审核时间: 年 月 日 时 分 审核人签名:
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一般护理记录单书写要求
1.记录方法明确责任人,制定病室责任护士,除总务护士,办公护士外均要分管病人,完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录,并在入院当天20:00和次晨书写病情小结,病情变化随时记录。
2.记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单,一级护理病情不稳定,病重患者每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次,病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次,病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次,对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次,病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次,患者待手术期间,自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外,其记录原则应按上述内容执行。
3.记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。医.学教育网搜集整理新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
4.非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现,特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接,避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征,术前预备情况,如备皮,过敏实验,各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5℃、非凡检查等患者,记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间,伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
5.记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要,体现专科护理及专科疾病的特点。
6.书写格式首行空两格,每行行末空两格,每次书写小结要求在同一时间,生命体征记录在第1行,顶格写T36,打4个空格键后记录P72,依次类推,第2行空2格在写正文,在正文末尾签全名,每小结有一次签名即可。
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