医疗信息质量对DRG实施的影响因素分析

摘要：当前我国基本医保基金发挥越来越大的作用，基金收不抵支的风险也日益增加，为有效改善基金运行情况，提高医疗质量，控制医疗费用，医院迫切需要实施DRG付费和管理。根据DRG分组文件可知，病案首页是DRG信息数据的关键一环。为提高病案首页的信息质量，本文总结了国内外DRG运行和试点中发现的病案首页信息质量影响因素和影响机制，构建“能填、会填、不乱填、谨慎上报”的病案首页质量控制体系，通过SWOT分析对比现有的病案科工作人员单重质控的工作模式，明确推广该质控体系自身的优势和劣势，面临的机遇与挑战，并提出实施的关键支撑条件，以助于医院顺利实行新的设计方案，提高病案首页质量。

关键词：病案首页； 医疗信息质量；按疾病诊断相关分组（DRG）

一、背景和意义

  据国家卫健委卫生健康事业发展统计公报显示，2019年我国卫生总费用已达65195.9亿元，占GDP比重6.6%，其中社会卫生支出29278.0亿元，占44.9%（2018年为43.7%），社会卫生支出占据越来越重要的位置[1]。社会卫生支出中，又以全国基本医保基金为主要支付方，2019年，其支出规模达到20854.0亿元，占社会卫生支出的71.2%，占同期卫生总费用的32.0%，基本医保支付作为最大的单一支付方，其对我国卫生健康领域的作用不言而喻。但近年来，基本医保基金收入增速（10.2%）低于支出增速（12.2%），基金收不抵支的风险进一步加大[2]。而基金支付作为一种第三方支付，其支付方式将极大影响供方行为，国内试点情况和国际运行经验均表明，实行新的医保支付方式——“按疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Group，DRG)，将起到控制医疗费用和医保支出过快增长，提高诊疗质量的作用[3-6]。在基金收不抵支风险逐年增加的前提下，在全国范围内实行DRG支付方式改革，显得迫在眉睫。

  2020年国家医保局发布《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组（1.0版）》[7]，并组织全国30个城市进行试点，标志着我国DRG改革迈入新阶段[8]。根据文件要求，DRG在实际运行中采集的数据内容如表1所示：

表1 DRG在实际运行中采集的数据内容[8, 9]

图1 DRG分组原理在医院运行中的体现[9]

由表1和图1可得，DRG收付费改革是个系统工程，涉及管理、临床、质控、财务、信息等多个环节，科学、有效的信息系统建设将有助于生成高质量的医疗信息数据，为推行DRG收付费改革提供了强有力的技术支撑[10]。而试点城市试点经验表明，医疗信息质量将直接影响到DRG实施质量，甚至可以对DRG的实施起到决定性作用。如需要确保医疗机构住院病案首页信息的填写与录入完整、患者疾病诊断正确无误，上报数据客观准确，而这是实施DRG基础条件；其次，医疗机构利用DRG进行费用及成本核算管理、临床专科医疗能力分析、住院医疗绩效分析，也需要建立相应的信息系统管理平台[3, 5, 10-12]。

从图1可知，病案首页数据是DRG信息化管理的第一步，而病案首页是从繁杂的医疗数据中提取出病人基本信息、住院信息、费用信息等价值较高的数据，其涵盖进行国家C- DRG分组所需的全部信息，数据质量直接影响C-DRG分组的质量和使用分组后的效果[13]。

综上所述，实行DRG改革对我国基本医保基金运行安全意义重大，且迫在眉睫，但实行DRG改革必须有高质量的医疗信息支持，其中，病案首页作为医疗信息的基础，其信息质量直接影响DRG运行过程中的分组器分组、指标汇总和数据分析等环节，进而影响DRG信息化的管理水平。

二、国内外研究现状

  虽然原国家卫生计生委2016年印发了《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号），对住院病案首页有关项目的填写方法、质量管理与控制指标进行了详细说明[14]；并于2021年印发了《国家卫生健康委办公厅关于印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》（国卫办医函〔2021〕28）[15]。但在对病案首页数据的实际使用过程中，行政主管部门和研究者发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足DRG入组数据质量要求，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程[16]。基于此，为提高病案首页质量管理水平，本文将梳理国内外关于病案首页质量管理的相关文献，总结出满足政策要求、便于医生使用的可能的解决方案。

（一）国外研究现状

  作为DRG的发源地，美国应用DRG的经验表明，运用DRG的医疗费用管理方法和质量评价方法比现有的其他付费方式更加有效合理，不仅兼顾了政府、医院及患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。但DRG实施后也出现了一些如医院会将患者的诊断和编码有意的向赔偿高的DRG组转移，分解患者的住院次数，医疗质量下降，放弃使用贵重特效药和贵重检查治疗手段，贻误了最佳治疗时机，阻碍技术进步等问题[17]。

  澳大利亚认为实施DRG预付费模式在一定程度上提高了医院运行效率、控制了医疗费用增长，但医院面对强加的预算限制，医院在病案信息管理环节中出现DRG编码过度(up-coding)和编码过低(undercoding）的问题。编码过度使医院得到更高的费用补偿，但这种行为会导致卫生统计数据的歪曲和筹资体系的滥用。编码过低则导致致医院费用补偿不足。因此，为提高编码准确性需要加强编码人员持续教育和培训[18, 19]。

  德国实施DRG后发现DRG的主要缺点是对病案基础数据的质量要求比较高，随着医疗科技的不断进步，DRG的分组规则也需要进行不断修正，为避免道德风险，DRG还需要有比较完备的诊疗指南和信息系统及严格的监查措施[20, 21]。

  就医习惯和文化上与中国大陆相近的韩国应用DRG达到了医保控制费用、保证质量、提高管理水平的效果，并设计了监测DRG实施步骤，如监测疾病的编码正确性，是否将FFS分离，异常费用恰当性，患者保费适当性等内容[22]。而台湾的DRG应用却经历了两次改革方有所成效，并总结出善用（1）资源，基本质量；（2）前瞻订价，集约公平；（3）尊重医师，促进管理之精神，及在支付逻辑上采取“平均”法则等改革经验，强调病案首页质量管理的重要性[23]。

  综上所述，国外运行DRG的经验表明，实行DRG收付费和病种管理在提高医院运行效率，控制医疗费用增长和改善临床诊疗质量上，取得了一定的成效。但也存在病案首页填写不规范、分组机制不完善、分解住院等问题，需要通过不断提高病案首页填写质量、完善分组机制、加强监管和加强编码人员培训等方式提高病案首页质量。

（二）国内研究现状

  目前国内共有30个DRG试点城市，国内的研究一是围绕这30个城市的试点经验进行总结，提出运行过程中，病案首页质量与DRG运行相互之间的影响；二是围绕国家卫生健康委和原国家卫生计生委及原卫生部关于DRG及病案首页管理质量要求，对医院病案首页系统进行改造。

1. 试点经验总结

  国内DRG试点可以2019年国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作启动视频会议为界，分为两个阶段。2019年以前为各地区自主试点为主，如北京的BJ-DRG，深圳的C-DRG等版本，2019年以后为采用国家统一的CHS-DRG编码进行试点，目前的文献多为针对前一阶段的研究。前一阶段因国内各地区的医院信息化水平、病案信息管理水平和医疗发展水平不一，各地结合各自的基本情况，展开了有益的探索，并发现了大量的问题，取得了丰硕的试点成果，下文将简要概述之。

  上海市的DRG以澳大利亚的AR-DRG为基础，依托上海市级医院临床信息交换平台(医联平台)，获取病案首页的疾病诊断分类信息，实现计算机数据采集和分析，根据国内临床实际情况调整和完善疾病诊断分组模型，完成了疾病诊断系统的本土化。但在研发分组器的过程中发现病案首页信息不足、标准编码不足、病案首页填写质量问题、合并症和并发症的处理影响DRG分组[24]。

  沈阳市采取分组管理与病案规范同步推进、先管理再付费的方法，将DRG 分组和指标评定用于医保考核评定管理和医疗服务监控，建立起DRG数据质量控制专家队伍，将DRG应用于医疗保险购买的医疗服务绩效评价，以考核促进病案首页质量等DRG实施的基础工作的发展[25]。

  学者的研究则表明实施DRG有利于反向促进病案首页质量的提高，提高医疗质量与安全，并给出改进建议。如一项在新疆医科大学附属肿瘤医院开展的研究表明：实施DRG有利于规范诊疗行为，保证医院质量与安全[26]。而张晨等用病历追踪法对某医院178份未做疾病分类编目结算病案进行标记和统计，认为提高医保试点病种分组入组率，病案ICD编码周期应尽量缩短在2天内[27]。

  肖晓兰通过文献梳理总结病案信息管理对实施DRG的贡献主要有三点，分别为DRG的分组依赖于病案首页提供的信息；病案中的出院小结、检查检验结果等的完善程度影响疾病分类和手术分类编码进而影响DRG的正确编码；主要诊断和次要诊断共同影响DRG的分组，需要编码员和临床医师共同确定编码。这三点可进一步概括为：DRG入组有赖于病案首页，病案首页应能全面准确反映病案信息[28]。

2. 国家规范的落地

  祝苗苗等根据2011修订版《住院病案首页》和C-DRG分组要求，提出病案首页改造的三项原则，分别为不改变国家病案首页上报的要求、增加满足分组需求的字段、增加用于监督审核的配套内容。进而根据临床使用需要，构建了如图2所示的C-DRG收付费平台整体设计方案[13]。

图2 C-DRG收付费平台整体设计

苏荣耀等则详细描述了为满足C-DRG分组要求而增加附页的工作思路，其所在医院的附页内容包括转科时间及转科科别、护理级别信息、入住重症监护室信息、抢救信息、呼吸机使用情况、临床诊断术语、中国医疗服务操作项目分类编码(简称CCHI)及名称、住院费用补充信息，共计8小类31个指标159个字段。其改造过程可概括为完成基础字典层的对接（地方临床疾病诊断规范术语集的建立与对接、CCHI与地方收费项目的对接）和信息系统应用层改造（诊断录入界面的改造、CCHI录入界面的改造、病案首页质量监管改造）。通过病案首页信息化相关改造和监管，该院病案首页提交省平台率由试运行初期的39%提升至100%，填写完整率、病案首页填写准确率、DRG分组成功率均大为提升[16]。

综上所述，病案首页当前存在诸多的不规范不合理现象，导致部分病案首页质量堪忧。病案首页质量提升有两大关键，一是能满足国家规范和DRG应用要求的系统，二是有效控制医生有意或无意的不规范填写。

三、多重质量控制的病案首页系统设计

基于文献梳理总结的经验和发现的问题，本文构建多重质量控制的病案首页系统设计方案，如图3所示。本设计方案可简要概括为“能填、会填、不乱填、谨慎上报”的多重质量控制的病案首页系统设计方案，详细介绍如下：

图3 多重质量控制的病案首页系统设计

  一是“能填”。指病案首页改造及附页建设，包括打通接口导入其他医院信息系统的数据和新增病案首页/附页的信息条目。

  导入其他医院信息系统的数据主要工作包括，（1）完成基础字典层的对接，主要包括医疗服务操作字典（Chinese Classification of Health Interventions, CCHI）改造、临床疾病诊断字典（China Clinical Diagnosis Terminology, CCDT）、C-DRG医院信息系统改造总体架构设计等对接、科室名称字典对接、药品字典改造和材料字典对接等；（2）完成数据接口层对接；（3）提取应用层数据；（4）导出数据到监控层。由此可极大减轻医生工作量，同时减少人工填写的错误率。

图4 C-DRG 信息系统总体架构[11]

  新增病案首页/附页的信息条目指根据国家病案首页管理要求，满足DRG数据要求，主要内容包括转科时间及转科科别、护理级别信息、入住重症监护室信息、抢救信息、呼吸机使用情况、临床诊断术语、中国医疗服务操作项目分类编码(简称CCHI)及名称、住院费用补充信息，共计8小类31个指标159个字段。

  二是“会填”。指建立科室定时培训制度，动态评估医生对病案首页填写相关知识掌握情况。包括由病案室工作人员定期（如一月一次）总结科室病案首页问题，有针对性地培训科室医生，并测试医生掌握情况。本信息平台在此承担数据统计、分析、报表导出、培训管理和测试题生成等工作。

  三是“不乱填”。指医生主观上不乱填。梳理国内外研究文献均发现，病案首页质量低的重要原因是医生高套编码和分解住院，并基于此出现的病案首页与病历、检验检查结果等不相符等情况。本系统将基于“KABP”模式（knowledge, attitude, belief, practice，即“知信行”模式），在医生填写病案首页前，出现病案首页填写告知，明确不恰当填写行为将为医院和医生带来怎样的利弊，突显其风险。并系统定期管理医生违规填写病案首页培训，多次重复以强化其信念和行为。最终由第四步的“谨慎上报”环节，完成初次质控。

  四是“谨慎上报”，谨慎上报指多重质控构建。第一重质控为病案首页与病历内容、检验检查结果等逻辑错误实时提示；第二重为科室病案质控助手在医生上传前进行审核；第三重为医疗组质控员审核。通过构建系统-科室-医院三重质控审核体系，确保病案首页质量。

四、设计方案SWOT评价

  本设计方案采用的“能填、会填、不乱填、谨慎上报”的病案首页质量控制体系，且都可在信息系统集成。本文假定医院病案科拥有对全院病案的管理权限，且负有管理责任，以病案科采取本设计方案为例，对比多数医院当下采用的系统改造+病案编码员单重质控的病案首页质量提升方案，进行SWOT分析，如图5所示。

  本设计方案的优点在于在国家政策和现有技术的支持下，代表未来DRG质控的发展方向之一，通过信息系统集成多重质控方案，形成医生“能填、会填、不乱填、谨慎上报”病案首页的新局面。这既是质量控制的极大改进，也是一次对医生的培训，增长医生的病案管理相关知识、有助于降低医生主动或被动违规行为的发生，有助于医院DRG能力的提高，降低因违规行为导致的行政处罚、刑事诉讼等费用。

  本设计方案缺点在于，质控环节多，医生人力成本高于病案编码员，系统需要进行改造且需要花费一笔费用，医生接受度和配合度不一定高，运营和维护该体系需要额外增加一定的人财物支出。

图5 病案科新设计方案与现有单重质控方案SWOT分析

  因此，本设计方案的支撑条件可概括为以下几点：

  一是争取医院领导支持。通过讲解国家政策、发展趋势、与现有方案的成本-效益分析，说服院领导支持，以获得人财物支持。

  二是病案科主导，多部门协作机制的构建。因病案首页由临床科室产生，医技科室提供部分数据，最终由病案科进行汇总并承担一定的责任，各科室容易职责不清，互相推诿，如病案填写错误时，临床科室认为应由病案科进行核对校正，病案科认为应由临床科室自主校正。应改为由病案科主导，各部门协同，以提高病案质量为核心的新工作模式，实现权责清晰、权责对等。

  三是主动把病案首页管理融入到医院的发展战略中。如医院高质量发展战略、医疗质量提升战略、DRG收付费改革等，体现新方案的重要性。

  四是加强政策宣传和新信息系统的使用培训。以减少改革的主观阻力，降低医生的时间成本。

  五是定期比较定期进行多重质控和单重质控的成本-效益分析。结合医保支付方式改革后医院及医保局的考核标准，通过成本-效益比较的方式，充分展现新方案提高病案首页质量及医生行为改变带来的效益。

五、结论

“能填、会填、不乱填、谨慎上报”的病案首页质量控制体系将通过改造信息系统、培训医生和多重质量控制等方式，提高病案首页质量，降低医生主客观错误填写的概率，满足医院DRG管理的信息基础要求，降低主客观填写错误带来的风险。

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