孕产期甲状腺疾病的诊断及处理

一、孕产期甲状腺疾病相关定义和诊断

1、孕产期常见甲状腺疾病的诊断

通常来说甲状腺功能正常是指血清TSH、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)均在正常范围。甲状腺自身抗体阴性是指TPOAb和TgAb均在正常范围。孕产期常见甲状腺疾病的定义和诊断标准详见下表：

孕产期甲状腺疾病防治管理指南指出：在孕产期可能出现甲状腺疾病加重或在甲状腺疾病治疗过程中，出现严重的药物不良反应，可能危及生命，因此要早期识别，尽快转诊，及时救治。严重的甲状腺相关疾病的定义和诊断标准详见下表：

二、甲状腺疾病的筛查

甲状腺疾病的相关筛查，应该根据我国国情，以及根据当地以及所在医疗机构的具体诊疗水平来决定。孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议：对所有备孕妇女均进行甲状腺疾病筛查。筛查指标首选血清TSH，如果TSH异常，要进一步完善FT4、FT3、TPOAb、TgAb的检测。如果TSH降低，还需检测TSH受体抗体(TSHreceptorantibody，TRAb)。

1、备孕甲状腺疾病的筛查

孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议：备孕期甲状腺疾病筛查、诊断和管理流程详见图：

美国甲状腺协会（ATA）指南对不孕症女性给出如下建议：

对所有来诊治不孕的女性，都推荐进行血清TSH检查。弱推荐，中等质量证据

想要怀孕的临床甲减女性(overthypo-thyroidism)，推荐进行左旋甲状腺素治疗。强推荐，中等质量证据。

对于亚临床甲减(subclinicalhypothy-roidism)、甲状腺自身受体阴性的女性，想要自然受孕(不通过辅助生殖技术)，没有充足的证据确定左旋甲状腺素治疗是否可以改善其生育力。

但是，一旦怀孕，或许可以考虑使用左旋甲状腺素治疗来预防甲减进展。低剂量左旋甲状腺素(25-50mcg/d)的风险最低。弱推荐，低质量证据。

2、孕期甲状腺疾病的筛查

孕期甲状腺疾病筛查指标应至少包括血清TSH、FT4、TPOAb。孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议，如筛查结果如有异常，应对病因及临床严重程度进行判断和评估，并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗[1]。

三、甲状腺疾病治疗与监测

1、甲亢

（1）已诊断的甲亢患者怀孕：

已确诊的甲亢患者一旦发现怀孕，及时进行临床评估，并立即复查甲状腺功能和TRAb，如FT4正常或接近正常，可以停药。

（2）孕产期新确诊的甲亢：

妊娠6~10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。

（3）监测与随访：

孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议：如果妊娠早期血清TRAb阴性，孕产期不需要再次检测。如果妊娠早期血清TRAb升高，在妊娠18~22周及妊娠晚期分别监测TRAb水平。妊娠中晚期TRAb高于参考范围上限3倍的女性，需要监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积、生长发育情况。同时建议在产后应密切监测新生儿甲状腺功能，以及早发现胎儿和新生儿甲亢或甲减。

2、甲减

（1）甲减患者妊娠后：

已确诊的甲减患者一旦发现妊娠，孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议LT4在原剂量基础上每天增加20%~30%，并及时就诊，做临床评估，立即复查甲状腺功能和抗体。

（2）妊娠期新确诊的甲减：

对于怀孕后确诊甲减的女性孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议：LT4剂量按照每天每公斤体重2.0~2.4μg计算，足量起始或根据患者的耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。妊娠期全程将TSH控制在参考范围下限(或0.1mU/L)~2.5mU/L。根据控制目标调整LT4剂量。

（3）监测与随访：

在妊娠1~20周，每2~4周检测甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每4~6周检测1次。

3、亚临床甲减

孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议：亚临床甲减治疗用药、妊娠前和妊娠期控制目标、监测频率均与甲减一致。根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期亚临床甲减不同的治疗方案(表3)。

4、甲状腺结节

孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议孕产期甲状腺结节以随访为主。妊娠前确诊甲状腺结节者，孕产期无需增加特殊随访；孕产期不建议筛查甲状腺结节。对孕产期意外发现的甲状腺结节，需由内分泌专科医师判断后期处理方式。若同时伴有甲状腺功能异常，需在内分泌专科医师指导下监测、随访及治疗。

5、妊娠一过性甲状腺毒症(GTT)

（1）对症治疗：

孕产期甲状腺疾病防治管理指南认为一般不建议给予ATDs治疗。当甲亢症状明显、难以与甲亢鉴别时，可以短时应用ATDs。如女性出现剧吐者需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。心悸症状明显者，可短时小剂量使用β受体阻滞剂。

（2）监测与随访：

孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议妊娠早期每1~2周复查甲状腺功能，之后每2~4周复查，直至甲状腺功能指标恢复正常。

6、分化型甲状腺癌

（1）妊娠前确诊的DTC

妊娠前已经确诊的分化型甲状腺癌(DTC)，如果已经手术且接受TSH抑制治疗，孕产期TSH控制目标应维持在妊娠前根据肿瘤复发风险分层和动态风险分层设定的目标。

（2）妊娠早期发现的DTC

妊娠早期发现的DTC，需通过超声进行监测随访，如肿瘤保持稳定，手术可推迟至分娩后进行，期间TSH控制在0.3~2.0mU/L之间。

（3）妊娠24~26周

若妊娠24~26周前肿瘤增大明显(体积增加50%，直径增加20%)或存在颈部淋巴结的转移征象，应行手术治疗，甲状腺手术应在妊娠中期进行。若DTC直到妊娠中期仍保持稳定，或在妊娠后半期才诊断，手术可以在分娩后进行。

7、产后甲状腺炎(PPT)

孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议：在甲状腺毒症期通常不给予ATDs治疗，β受体阻滞剂可以减轻症状，但应遵守小剂量、短疗程的原则。甲状腺毒症期之后，每2个月复查血清TSH，以及时发现甲减。20%以上PPT患者会发展为永久性甲减，需要在发病后每年检测TSH，如为永久性甲减，需LT4终身治疗。

孕产期甲状腺疾病防治管理指南建议甲减期给予LT4治疗，每4~8周复查TSH，直至甲状腺功能恢复正常。甲减期持续治疗6~12个月后，根据甲状腺功能情况，减少LT4剂量或停药。

总结

中国育龄期女性甲状腺疾病患病率较高，筛查的工作主要在基层妇幼保健部门，一线妇幼保健医生对筛查出的甲状腺疾病患者在诊断、治疗、随访等方面认识不足。因此，应建议对于孕产期甲状腺疾病，应将孕产期甲功筛查的时间窗前移到备孕期，如果错过备孕期，建议从孕早期开始甲功筛查，积极推进干预窗口前移，以做到尽早治疗。

[声明：本网站所有内容，凡未注明来源为“转载”，版权均归巢内网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：巢内网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们]