作者：薛萌 （黄河三门峡医院）

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极为罕见的缺血性脑卒中静脉溶栓陷阱，你遇到过吗？

病史概述

患者，男性，67岁，主因“突发右侧肢体无力2h”入院。患者2h前跑步时突然出现右侧肢体无力，不伴头晕、 头痛，不伴言语不清，不伴二便障碍，立即来院就诊。

既往史：既往有高血压病史3年，长期口服“ 氨氯地平片 5mg qd”,，血压未系统监测，无外伤及服用抗凝药物病史。

体格检查：体温36.8℃， 脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/70 mmHg，两侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无 压痛及反跳痛，肝脾不大，肋下未及。

神经系统查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，伸舌居中，无饮水呛咳、无 吞咽困难，右侧上下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinski征（+），颈软，无抵抗，双侧Kernig征（-），双侧Bruzinski征（-）。

辅助检查： 血常规、肝肾功、凝血功能、血糖、电解质均无明显异常，头颅CT未见明显异常。

疾病演变：入院后拟给予患者静脉溶栓治疗，患者突然右下肢肌力降至1级，左下肢肌力也降至2级，T8以下皮肤出现 痛觉减退，双侧Babinski征（+），患者自诉入院时颈部较前稍僵硬，医生未询问，自己也未告知，现后颈部疼痛明显，立即行头颅MRI及颈胸段MRI，结果提示：C6-T2脊髓硬膜外血肿。C6-T2椎体水平，矢状位T1加权像呈低信号，T2加权像显示高信号，见下图。

入院诊断：1. 脊髓硬膜外血肿；2. 高血压病。

诊疗经过：急诊行脊髓硬膜外血肿清除，脊髓减压，以血肿位置为中心做背中线切口，显露3个椎板，分开椎旁肌，牵开器敞开术野，术中发现血肿附着于脊髓硬脊膜外后方，以吸引器吸出血肿，直到显露出硬脊膜，未发现活动性出血，切开硬脊膜向内探查，均未畸形血管团，最后逐层缝合切口。术后仰卧，无肢体功能障碍加重，感觉平面无上升下降，创口引流有无脑脊液流出，术后药物治疗的同时进行康复训练，3个月后逐步可借助拐杖行走，感觉异常消失。

讨论

自发性脊髓硬膜外血肿（spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH）又被称为非外伤性脊髓硬膜外血肿，属于脊髓 出血性疾病，它只占所有脊髓损伤的不到1.7%^[1]。大多数SSEH病例是自发的或与抗凝、溶栓治疗相关，脊髓动静脉畸形和血管瘤也是其常见病因，也有部分患者由椎骨骨折、产科分娩创伤、腰椎穿刺、硬膜外麻醉、按摩等导致^[2-3]。SSEH临床多表现为急性脊髓受压，可表现为脊髓横贯性受损或脊髓半切受损。可出现突发性头颈部、胸背部或者腰背部疼痛，伴有血肿部位以下不同程度的运动或感觉障碍，严重者可出现截瘫及二便障碍。但部分患者最初就诊可无明显疼痛，仅表现为单侧肢体瘫痪，有些患者的症状会延迟出现，极易误诊为急性 脑梗死而进行静脉溶栓或抗栓治疗，其后果是灾难性的，需格外小心。所以当患者突发局部疼痛、肢体运动及感觉障碍明显，应考虑到本病的可能。同样，胸背部疼痛的脊髓硬膜外出血患者，也极易误诊为急性冠脉综合征或胸 主动脉夹层。

MRI是SSEH的首选影像学检查，MRI能更准确地了解血肿的节段、范围，脊髓压迫的严重程度以及脊髓 水肿情况。SSEH在MRI上，矢状面上常表现为呈条梭状，在横断面上常呈新月形，甚至可以清楚看见被压缩的硬脑膜介于血肿和脊髓之间，在密度上，急性出血常表现为T1像呈等密度，T2像呈高密度，亚急性出血T1像呈高密度，T2像呈等低密度，增强一般不明显^[4]。大多专家认为一旦确诊应立即考虑手术治疗^[5]。在出现完全性瘫痪12小时以内进行手术治疗，脊髓功能多可恢复，大于48小时则会造成脊髓不同程度的不可逆损伤，难以恢复^[6]。手术目的以尽快清除血肿，减轻脊髓压迫为主，同时可探查椎管内有无活动性出血，最终可以减轻神经功能缺损症状^[7]。但也有报道称保守治疗可获得一定效果^[8]。

如何避免误诊？

容易误诊的原因：

（1）老年男性患者为脑卒中的高发年龄；

（2）患者突发肢体偏瘫症状，为典型的脑卒中表现，我们每日面对的大多是脑卒中患者，却忽略了脊髓卒中的可能；

（3）入院时患者无明显的颈部疼痛及四肢瘫痪症状，无感觉障碍平面，不是我们经常遇到的脊髓病变常见临床表现，原因可能是入院时出血量可能较少，脊髓受压轻，症状不典型；

（4）医师对患者查体不够全面，对疾病认识不足。

总之认真全面的查体、仔细收集病史是至关重要的，临床医师应加强对本病的认识，提高SSEH的早期诊断率，降低致残率及死亡率，提高临床治愈率。

参考文献：

[1]Shu B Z , Geng F Y, Wang J Y, et al. Rapid Recovery of Spontaneous Spinal Epidural Hematoma without Surgical Treatment: A Case Reportand Literature Review[J]. World Neurosurgery,2018:216-219.

[2]Fumihiko Eto,Masaki Tatsumura,Sho Iwabuchi,et al. Clinical Features of Spontaneous Spinal Epidural Hematoma[J].J Rural Med,2019,14(2):206-210.

[3]Yu J X, Liu J, He C,et al.Spontaneous Spinal Epidural Hematoma: A Study of 55 Cases Focused on the Etiology and Treatment Strategy[J]. World Neurosurgery, 2017,3(98):546-554.

[4]Nagata K , Oshima Y , Nakajima K , et al. Consecutive images of conservatively treated cervical spontaneous spinal epidural hematoma[J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2019:270-275.

[5]Qiu W，Sun W，Guo C，et al． Diagnosis and microsurgeryof symptomatic spontaneous spinal epidural hematoma［J］．Ir J Med Sci.2011：241-245.

[6]Shin JJ，Kuh SU，Cho YE．Surgical management of spontaneous.spinal epidural hematoma．Eur Spine J.

[7]Bhat KJ，Kapoor S，Watali YZ，et a1．Spontaneous epidural hematoma of spine associated with clopidogreh a case study and review ofthe literature．Asian J Neurosurg.

[8]韩芸峰，王振宇，陈晓东.自发性椎管内硬膜外血肿保守治疗3 例报告[J].中国脊柱脊髓杂志，2014，24 (7）:663.

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