兰州大学第二医院  余静 马瑞新

高血压是目前公认的心脑血管疾病最重要危险因素。同样，对女性来说，高血压也是心脑血管病的重要危险因素。心血管病是发达国家和大多数发展中国家女性死亡的首要原因。由于女性特殊的生理特点，女性高血压患者在许多方面存在特殊性。受月经、生育、绝经等多方面影响，女性高血压较男性更复杂。为了关注女性高血压患者的疾病进程，有必要进一步了解女性高血压的特点以及相应的治疗策略。

流行病学

血压的性别差异在青少年期开始出现，男性收缩压高于女性。2010年根据我国11余万儿童青少年血压调查数据计算出的血压测量标准中，12岁儿童高血压定义为男性＞124/78mmHg，女性＞122/78mmHg；男女血压差距逐渐增大，青少年高血压定义为男性＞132/80mmHg，女性＞124/78mmHg。女性高血压的脉压是大于男性的。

高血压的性别差异还表现在患病率。2013年美国心脏病和卒中统计数据显示，未绝经女性的高血压患病率低于同龄男性，但这一优势在绝经后消失。绝经后女性高血压患病率随年龄逐渐升高，且血压增高速度超过男性，控制率却逐渐下降。有研究报告，54岁前男性患病率高于女性，55～64岁男女患病率相当，超过65岁的女性患病率和发病率高于男性，且随年龄增加差距更明显。

具体到我国，2010年中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心进行的高血压抽样调查显示，估计成人高血压患者达3.3亿，成年女性患病率为31.8%，东、中、西部依次降低，城乡无显著差异。我国＜55岁女性的高血压患病率低于男性，但≥55岁者患病率高于男性。女性患者中高血压1级、2级者所占比例低于男性，但理想血压及高血压3级的比例较高。我国女性高血压的治疗率（27.7%）和控制率（6.5%，18～44岁者更低，仅为3.8%）显著低于发达国家。

危险因素和并发症

与同龄男性相比，肥胖和超重发生率的增长速度在绝经后女性更快，并且更多地发生于女性高血压患者。关于其机制，目前仍存在争议，交感神经系统过度活跃、胰岛素抵抗、瘦素抵抗、肾素-血管紧张素系统（RAS）过度激活和钠尿肽活性受损与此相关。

左室收缩和舒张功能也存在性别依赖性。在慢性压力负荷增加时，性别可能影响心脏的耐受能力。女性高血压患者的左室肥大与高射血分数相关性更大。

女性特有的妊娠也会影响其高血压和心血管风险。有荟萃分析显示，子痫前期使高血压病风险增加4倍，并使心血管疾病风险加倍。

有研究显示，在心力衰竭（心衰）患者中，女性高血压患病率大于男性（72%对61%），提示心衰病因存在性别差异，高血压是女性患者发生心衰的一个最重要危险因素。并且，心衰特点也存在性别差异。有研究显示，尽管心衰总体患病率在男女间并无差异，但男性左室收缩功能障碍的发生率是女性的2.5倍（5.5%对2.2%）。然而，女性中保留射血分数的心功能不全（舒张性心功能不全）更常见。弗雷明汉（Framingham）心脏研究显示，女性高血压患者心衰后的5年生存率高于男性（31%对24%）。

治疗药物选择

降压药物对男、女性高血压疗效相似。 《中国高血压防治指南（2010年修订版）》推荐，钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂均可作为初始和维持用药，应根据患者危险因素、亚临床靶器官损害及合并症情况，优先选择某类降压药。

但药物作用及不良反应在男、女性间是存在差异的。HOT和TOMHS研究中，女性高血压患者报告不良反应的比例高于男性。须注意，ACEI和ARB因其致畸作用而对妊娠女性禁用，并慎用于计划妊娠者。另外，前者的干咳不良反应在女性中发生率是男性的3倍，应用时应注意。噻嗪类利尿剂对大多数女性患者来说仍是主要治疗用药，对于绝经后女性，该类药物可减少骨质流失和臀部骨折的发生风险，并且小剂量利尿剂引起血糖升高、尿酸代谢异常及临床事件增多的可能性很小。女性和男性高血压患者均存在性功能减退，发生率为17.2%～90.1%，高于血压正常女性（4.7%～41.1%）。有研究显示，对女性高血压患者，在降压达标基础上，非洛地平和厄贝沙坦治疗1年改善性功能和一些氧化应激指标的作用有优于非洛地平与美托洛尔联用的趋势。

β受体阻滞剂可改善交感神经兴奋性对高血压的影响，对于情绪易波动的女性高血压患者具有优势。ACEI或ARB可改善低雌激素水平诱发的RAS系统激活。ACEI或ARB+CCB的联合方案可能可作为绝经后高血压女性的主流治疗。

关于激素替代治疗，目前并无明确证据。多数情况下，激素替代治疗不能降低绝经后血压水平。激素替代治疗可能会增加心血管疾病、血栓和癌症风险。目前不推荐激素替代治疗用于绝经女性的心血管疾病预防和高血压患者的辅助降压。

不同生理阶段的治疗

青少年对女性青少年高血压，首先应进行非药物治疗，增加有氧锻炼、减少静态活动时间。女性患者由于少运动、过量摄入碳水化合物，体重增加趋势突出，因此控制和减轻体重显得更重要。要强调控制糖类及可乐类饮料摄入，调整饮食结构，限盐、少食油炸食品，同时还要限酒和注意心理平衡。青少年高血压表现出单纯舒张期高血压。如出现高血压临床症状、靶器官损害、非药物治疗无效以及诊断为继发性高血压，须开始药物治疗。

生育年龄月经中的高血压患者可周期性使用小剂量利尿剂（经前1～2天、经期和经后1～2天），并加用镇静剂调节血压。应用口服避孕药（OC）与轻度血压升高相关，部分女性会新发高血压。护士健康研究显示，与未使用OC的女性相比，使用OC者发生高血压的风险升高[相对危险（RR）为1.8]，但绝对风险仍较低，OC相关性高血压发生率为41.5例/1万人-年。OC升血压的作用是可逆的，但也可能会引起高血压进展或恶化，使用时间延长可增加对高血压的易感性。因此，使用OC期间应规律监测血压。 2013年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）在高血压指南中建议，大于35岁的女性使用OC时应评估心血管风险，包括是否有高血压。不建议血压未控制的女性使用OC。

妊娠对于妊娠高血压，非药物策略（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是治疗基础。妊娠期间降压的主要目的是保证母亲和胎儿安全及妊娠顺利进行，没有证据显示对轻中度高血压女性采用药物降压可显著获益。2013年ESH/ESC高血压指南推荐，妊娠期血压≥160/110mmHg时应用降压药物治疗。《中国高血压防治指南（2010年修订版）》推荐，接受非药物治疗后，血压≥150/100mmHg时应开始药物治疗，目标血压为130～140/80～90mmHg。对妊娠合并高血压者，推荐甲基多巴、拉贝洛尔以及拥有妊娠期应用证据的硝苯地平；β受体阻滞剂拉贝洛尔以及美托洛尔平片仍是妊娠期推荐使用的降压药物。利尿剂因引起羊水减少应慎用。妊娠女性禁忌应用ACEI及ARB，肾素抑制剂阿利吉仑对妊娠的影响虽无证据，但因同属RAS抑制剂也应避免使用。

哺乳1级高血压母亲如希望母乳喂养，可在密切关注血压的情况下短期哺乳，终止喂养后重新评估是否需药物治疗。婴儿经母乳暴露于甲基多巴的可能性小，该药被认为安全。阿替洛尔和美托洛尔可能会对婴儿造成影响，拉贝洛尔和普萘洛尔经母乳喂养作用于婴儿的可能性小。尽管利尿剂在乳汁中浓度低，但多数会减少母乳分泌量甚至闭乳。CCB在乳汁中浓度低，较安全。哺乳期禁用ACEI和ARB等RAS抑制剂。

总之，应认识到女性与高血压相关的生理和病理特点以及有别于男性之处，在一些情况下应将女性作为一组特殊高血压人群对待，采用合理的治疗方案，提高女性高血压患者的降压达标率，减少心脑血管事件。

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