近几年，欧美先后发布了非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南。在2015CIT大会上，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科沈卫峰教授介绍了指南的主要推荐及其在中国的实用性。

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一、统一定义

2014美国指南采用新的术语NSTE-ACS替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。中国在2012年发布的指南也采用了NSTE-ACS统一定义。

二、早期风险评估

1. 疑似患者10min内记录ECG；如不能确诊，则最初1h内15~30min重复（I，C）；中危患者记录V7~V9导联（Ⅱa，B）；高危患者连续12导联ECG监测（Ⅱb，B）；

2. 所有ACS患者入院后和症状3~6h内测定cTn（Ⅰ，A）；

3. 用危险积分/风险分层模型估价预后（Ⅰ，A）。

三、NSTE-ACS治疗

1. 治疗策略

2014美国NSTE-ACS指南提出以“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）代替“初始保守管理”（initial conservative management）。符合下述条件者应接受侵入性诊治：药物治疗仍有心绞痛；无创性客观缺血；临床极高危的患者。高危NSTE-ACS患者应早期介入。“缺血指导策略”有助于避免临床医生过度应用侵入手段，从而更加充分的利用医疗资源。

2. 早期抗心肌缺血治疗

（1）持续心肌缺血、HF、高血压，静脉滴注 硝酸甘油（Ⅰ，B）；

（2）最初24h，如无HF、低排、心源性休克，则口服β阻断剂（Ⅰ，A），如果早期不能用，则以后重新评估（ZOK、 卡维地洛、 比索洛尔）；

（3）β受体阻断剂后仍有心绞痛时，也可使用长效钙通道阻滞剂（Ⅰ，C）；

（4）如无反指征，所有LVEF＜0.40、高血压、糖尿病、稳定CKD患者均给予ACEI治疗（Ⅰ，A）（反指征时，则改为ARB）；

（5）主张对NSTE-ACS患者应用大剂量他汀类药物（Ⅰ，A），剂量因人而异，要考虑患者的体重、肝功能、肾功能等情况；24h测定血脂谱（Ⅱa，C）。

3. 抗血小板治疗推荐要点

（1）无禁忌证者，给予肠溶 阿司匹林咀嚼片162~325mg，并81~162mg/d长期维持；当患者不能耐受阿司匹林时，应用 氯吡格雷每日维持；

（2）早期侵入/缺血指导介入者，氯吡格雷300~600mg，以后75mg/d或 替格瑞洛180mg，以后90mg，bid DAPT 12m；早期侵入及DAPT中高危患者（Tn+），给予GPI。

替格瑞洛代谢途径和推荐：替格瑞洛为活性物质，无需肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，起效更迅速；抑制血小板作用强；不受代谢酶遗传多态性的影响，不存在基因不同导致的药物无效或低效，对不同基因型患者的临床疗效一致。早期介入/缺血指导介入者，优先考虑使用替格瑞洛。

4. 抗凝治疗推荐要点

5. 早期介入推荐要点

择时介入策略：

（图片来源：聂绍平.2014年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南中文精编解读）

6. 其他推荐

老年患者：

（1）以患者为中心，综合考虑体重、肾脏、认知合并症、药物代谢、预期寿命；

（2）＞75岁，比伐卢定优于 肝素+GPI（出血少）；

（3）MVD/DM老年患者采用CABG，生存率提高；DM与non-DM处理策略相似。

CKD患者：根据肾功能调整药物治疗（抗栓），适当水化；轻中度CKD患者介入。

CABG患者：强化治疗、早期介入

2014年美国NSTE-ACS指南新观点：对NSTE-ACS患者的管理需心脏内科、心脏外科、其他内科、急诊医学、药理学及临床检验专家通力合作和共同参与。

四、出院前风险分层（低中危患者）

1. 低中危患者且12~24h休息或低活动量时无心肌缺血患者，推荐无创性负荷（激发）试验（Ⅰ，B）；

2. 能运动且静息ECG无ST-T变化（影响运动试验结论），推荐平板运动试验（Ⅰ，C）；

3. 对不能运动或静息ECG有ST段改变（影响运动试验结论）患者，可行药物 激发试验+核素/超声显像（Ⅰ，C）；

4. 低运动量+心肌显像增加预后意义（Ⅰ，B）；

5. 对明确ACS患者，推荐无创性测定LV功能（Ⅰ，C）。

五、出院后管理

1. 出院后长期门诊随访和家庭教育相结合；

2. 患者教育、危险因素干预、双联抗血小板治疗、胆固醇管理和心脏康复等（Ⅰ，B）；

3. 每年接种流感疫苗（Ⅰ，C）。

六、展望

1.欧美NSTE-ACS指南关于诊断、危险分层、抗栓和血运重建策略推荐基本适合中国ACS患者的处理；

2.抗栓治疗（替格瑞洛/比伐卢定）国内还需研究；

3. “缺血指导策略”应在国内开展（无创技术评估缺血）；

4. 血运重建的心脏团队作用不容忽视；

5. 规范化管理是提高NSTE-ACS诊治质量的关键。

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