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导读：目前，我国高尿酸血症（HUA）患者已达1.8亿，其中痛风患者超过1500万，并且数字还在迅速增加，HUA/痛风已成为继糖尿病之后的又一临床常见代谢性疾病。那么，高尿酸血症应何时起始治疗？药物选择有何讲究？当患者合并其他共病（如高血压、慢性肾脏病、糖尿病）时，又有哪些用药细节需要注意的呢？

高尿酸血症的诊断标准和危害

HUA的诊断标准：之前对于HUA诊断定义为——正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性＞420umol/L，女性＞360umol/L。最新版指南对此进行了调整，HUA的诊断不再对性别进行区分，无论男女，非同日2次血尿酸水平超过420umol/L即达到诊断标准。

HUA的危害：提到高尿酸血症的危害，大家首先想到的就是痛风。但实际上，长期的高尿酸状态还会带来诸多危害，如尿酸盐和草酸钙沉积导致肾结石；促进慢性肾脏病的发生和发展；增加心血管疾病的风险（包括高血压、心肌梗塞、进展性心力衰竭）；诱发急性尿酸性肾病；此外HUA也与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、代谢综合征等代谢性疾病密切相关。

何时起始降尿酸治疗？控制目标是多少？

1.高尿酸血症患者 

部分高尿酸血症患者可长期无痛风发作，称为无症状高尿酸血症。临床研究显示，即使无症状高尿酸血症不发作痛风，亦会合并糖尿病、高血压、肾损伤和心血管疾病等，尤其当血尿酸≥540umol/L时。

就“无症状高尿酸血症需不需要给予药物干预”，2020年发表的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》指南给出了如下明确建议：

➤无症状HUA患者如出现下列情况时建议起始降尿酸药物治疗：未伴有合并症患者血尿酸水平≥540umol/L；血尿酸水平≥480umol/L且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害（≥CKD2期）。

➤尿酸控制目标：对于无症状HUA患者，如未伴有合并症，建议血尿酸控制在＜420umol/L；如伴合并症，控制目标更严格，建议控制在＜360umol/L。

➤由于较低的尿酸水平与神经退行性疾病有关，例如帕金森氏病、阿尔茨海默氏病和运动神经元病，不建议将血尿酸长期控制在＜180umol/L的范围。

2.痛风患者 

此外，对于痛风患者来说，同样需要根据是否伴有合并症来确定启动降尿酸治疗的时机。

➤未伴有合并症时，血尿酸水平≥480umol/L时起始降尿酸治疗，血尿酸控制目标为＜360umol/L。

➤有以下合并情况之一（痛风发作次数每年≥2次、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁），血尿酸水平≥420umol/L时需要起始降尿酸治疗，血尿酸控制目标为＜300umol/L。

降尿酸药物选择有讲究

选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和分型，在痛风发作缓解2-4周起始降尿酸药物治疗，治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物。

药物的选择遵循以下原则：

➤按照24h尿酸排泄量来选择促排或抑制合成的降尿酸药物；

➤既往或现患泌尿系结石，尤其是尿酸结石的不选促排药物；

➤不能明确HUA病因的，没做泌尿系超声的可优先选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）；

➤现患严重心血管疾病的慎选非布司他；

➤既往别嘌醇过敏或HLAB*5801基因阳性禁用别嘌醇；

➤非布司他肾脏安全性更高；

➤三种降尿酸药物都可能导致肝功异常，非布司他不优于别嘌醇和苯溴马隆。

表1 常用降尿酸药一览

当患者合并其他疾病时，这些用药细节需谨记

1.合并高血压

高血压是高尿酸血症和痛风第一大共患病，并且二者的影响存在相互性。

临床研究显示，降尿酸药物如别嘌醇、非布司他等可轻度降低高尿酸血症患者的血压。值得注意的是，部分降压药如噻嗪类利尿剂、部分钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等，可通过抑制肾脏排泄尿酸，加重高尿酸血症。

因此临床推荐，痛风或高尿酸血症合并高血压患者应优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药，如氯沙坦、硝苯地平等。

2.合并慢性肾脏病

肾脏损害是高尿酸血症和痛风的第二大常见共患病。血尿酸水平升高是慢性肾脏病（CKD）风险因素，亦可影响预后。血尿酸水平每升高60umol/L（1 mg/dl），CKD患者的全因死亡风险增加约8%。

临床研究表明，别嘌醇、非布司他等药物进行降尿酸治疗有助于延缓CKD进展，特别是肾小球滤过率的改善。痛风合并肾脏病的患者行降尿酸治疗时应注意以下两点：

（1）CKD3期以上（eGFR＜60ml/min/1.73m^2）伴血尿酸≥540umol/L（9mg/dl）或存在泌尿系结石，是降尿酸治疗的指征之一；

（2）CKD3期以上者，推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇或非布司他），不推荐促尿酸排泄药物（如丙磺舒）。

3.合并糖尿病

糖尿病是高尿酸血症和痛风患者的常见并发症之一。26%的痛风患者合并有糖尿病，远高于非痛风患者。

痛风合并糖尿病患者在进行降尿酸治疗的同时，应注意降糖药物的选择。因胰岛素分泌可导致血尿酸水平升高，故痛风患者在选择降糖药物时，应尽可能选择不升高胰岛素水平的药物，如双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等药物。

参考资料：

[1]中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J],中华内分泌代谢杂志.2020,36(1).1-12.

[2]孙瑞霞.痛风的药物降尿酸治疗[R].青岛:高尿酸与痛风高峰论坛,2020.

[3]Rahul Valsaraj,Awadhesh Kumar Singh,Kalyan Kumar Gangopadhyay, et al. Management of asymptomatic hyperuricemia: Integrated Diabetes & Endocrine Academy (IDEA) consensus statement[J].Diabetes Metab Syndr. 2020 Jan 17;14(2):93-100.

[4]黄叶飞,杨克虎,陈澍洪,等.高尿酸血症/痛风患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(07):519-527.

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