静脉血栓栓塞症（VTE）是包括下肢 深静脉血栓形成（ DVT）、 肺栓塞（PE）和血栓后综合征在内的一组血栓栓塞性疾病。全球范围内VTE均有较高发病率，平均发病率约为1.17‰，其中约34%表现为突发致死性PE。VTE是全球主要的致死、致残病因，也是导致医院内患者非预期死亡的重要原因。住院患者存在VTE发生的高风险，而对此类高危人群的预防比例却很低。早期对住院患者进行全面的VTE风险评估，识别VTE高危患者，及时进行预防，可以显著减少医院内VTE的发生。

住院患者VTE防治流程

由于VTE的发生与患者接受住院治疗密切相关，建立完整的住院患者VTE风险综合评估及防治流程，以科学性、可操作性为原则，明确防治的范围、时限、执行、记录与归档、警示与标识等环节的具体内容。

图1　住院患者VTE综合评估及防治流程

1. VTE风险评估范围

VTE风险综合评价应覆盖所有住院患者。

2. VTE风险评估时限

①住院患者入院24小时内进行首次评估。

②手术患者（含介入手术）术后6小时内、转科患者转入6小时内应进行再次评估，外科手术后直接转入ICU的患者，由手术医师完成术后评估，转出ICU时如无特殊病情变化可以不用再次评估。

③住院患者病情变化时应随时再评估。

3. VTE风险评估执行

由经治医师负责具体实施住院患者VTE风险综合评估。通过登录“医生工作站”信息平台，选用“静脉血栓评估表”，按序勾选“住院患者VTE风险评估表”、“出血风险评估量表”、“VTE预防措施表”中相应的选项，得到VTE风险综合评估结果，结合评估结果和患者病情，下达预防措施医嘱。

4. VTE风险评估记录与归档

①首次评估结果要求记录在入院记录中、预防措施记录在首次病程录诊疗计划中。

②术后评估结果及预防措施记录在术后首次病程记录中。

③转科评估结果及预防措施记录在转入记录中。患者出院（转科）前，由经治医师打印所有VTE风险综合评估及预防措施表单，并随住院病历归档。

5. VTE风险警示与标识

住院患者VTE风险等级通过红、橙、黄、绿不同颜色动态显示在“医生工作站-患者基本信息列表”、“护理工作站-患者电子信息牌”中。护士同时依据评估结果在患者病房床头卡上做相应VTE风险等级颜色标识，并按医嘱落实相关预防措施和患者宣教。

住院患者VTE风险评估

统一使用住院患者Caprini评估量表（表1），按照以下步骤实施：

①选择评估时限，分为首次评估、术后评估、转科评估和病情变化评估。

②VTE风险因素评估，对照住院患者基本情况、现病史、既往史、辅助检查、手术情况和女性患者孕期及生育等相关因素进行逐项评分。

③累加各项风险因素得分，计算总得分，明确VTE风险等级。VTE风险分为极低危（0分）、低危（1~2分）、中危（3~4）、高危（5~8分）、极高危（≥9分）五个等级。

表1　住院患者VTE风险评估（Caprini评估量表）

住院患者出血风险评估

鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，对所有需要药物预防的住院患者应进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估，并将评估结果在病程录中详细记录。存在出血风险的患者，应禁用或慎用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等，如 肝素、低分子肝素、 利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷等。必要时申请专科会诊协同诊治（表2）。

表2　住院患者出血风险评估

住院患者VTE预防

1. VTE预防措施

①基本预防：患者健康教育；制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水，保证有效循环血量。

②药物预防：对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑药物预防。目前可选择的预防药物有低分子肝素、普通肝素、 磺达肝癸钠、新型口服抗凝药等。对于长期接受药物预防的患者，应动态评估效果和潜在出血风险。

③机械预防：对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者，可给予机械预防，包括间歇充气加压装置（IPC）、抗血栓压力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。针对VTE风险的5个等级，分别制定相对应的预防措施及实施时长，经治医师依据综合评估结果选择措施（表3）。

表3　VTE预防措施

2. 抗凝药物预防使用禁忌

存在以下抗凝药物禁忌证（表4）的患者，应禁用或慎用抗凝药物。必要时申请相关专科及临床药师会诊协同诊治。

表4　抗凝药物预防使用禁忌

3. 机械预防使用禁忌

下列情况禁用间歇充气加压装置和抗血栓压力袜：①充血性 心力衰竭；②下肢局部情况异常，如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术等，下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

下列情况禁用间歇充气加压装置（可使用血栓压力袜）：肺水肿或下肢严重水肿，下肢深静脉血栓形成、血栓（性）静脉炎或肺栓塞。

间歇充气加压装置由于种类、规格、厂家的不同，在使用的标准、剂量、频率上有一定的差别，应参照各类产品使用说明书进行使用；如遇患者有压力袜过敏等特殊情况，应根据患者的实际情况灵活掌握以上原则，必要时请血管外科会诊。

文献索引：陆清声, 张伟, 王筱慧, 等. 上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南[J]. 解放军医院管理杂志, 2018, 25(11): 1032-1037.

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