临沂市职工医保待遇政策一览表（门诊、住院、报销比例标准、大病保险、生育保险待遇）

今年以来，我市持续优化职工门诊和生育待遇，不断提升参保职工医疗保障水平。现将修订后的职工医保政策公布如下：

临沂职工医保待遇

一、基本医保待遇

住院医保待遇：在一个自然年度内，参保职工在市内一、二、三级定点医疗机构的首次住院起付线分别为300 元、400 元、600 元，第二次及以后分别为100 元、150 元、200 元（其中，恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析患者在市内同一定点医疗机构第二次及以后住院无起付线；严重精神障碍患者住院不设起付线）。在职参保人员符合政策范围内的住院医疗费用在起付线以上，按分段累进制报销：3 万元以内的（含3万元）报销比例在一、二、三级定点医疗机构分别为90%、85%、80%；3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%；10万元以上报销比例为90%。退休参保人员超过起付线以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付线和年度最高支付限额与在职职工相同。

门诊慢特病待遇：参保职工按规定在市内协议定点医疗机构（含门诊慢特性病定点药店和“双通道”定点零售药店）就医购药，发生的门诊慢性病费用起付线为每人每年累计600元，起付线以上按分段累进制报销：3万元以内的（含3万元）报销比例为80%；3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%；10 万元以上报销比例为90%。退休参保人员超过起付线以上部分的个人负担比例为在职参保人员的一半，起付线和年度最高支付限额与在职职工相同。门诊药品单独支付病种起付线600元，政策范围内费用报销比例80%，年度支付限额与住院费用合并计算。

普通门诊待遇：全市统一设定职工门诊统筹待遇年度起付线、报销比例和年度最高支付限额。具体标准为：一级、二级、三级定点医疗机构累计起付线分别为200元、400元、800元，年度内不同级别定点医疗机构起付线累计计算。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机构政策范围内报销比例分别为70%、60%、50%，退休人员提高5个百分点（分别为75%、65%、55%）。年度最高支付限额为1500元。

二、职工大额医疗补助

参加职工基本医疗保险的人员，必须同时参加大额医疗补助，由所在单位按每人每月5 元的标准一次性缴纳全年的大额医疗补助保险费。一年内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（18万元）以上的医疗费用，大额医疗补助报销比例为90%，退休参保人员为95%。年度最高支付限额为32万元。

三、公务员医疗补助（企事业单位补充医疗保险）

参加公务员医疗补助(企事业单位补充医疗保险)的在职职工，个人账户月划拨比例增加1%，住院及门诊慢特病政策范围内费用报销比例在基本医保基础上相应提高5%(退休人员提高2.5%)；超过基本医保与职工大额医疗补助累计支付限额50万元以上的政策范围内费用部分，报销比例统一为90%，上不封顶。

四、大病保险待遇

大病特药：起付线为2万元，报销比例为80%，年度最高支付限额为40万元。医疗救助对象（特困人员、低保对象和返贫致贫人口）的大病特药费用取消起付线。

罕见病特药：对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付线为2万元，2万元-40万元以下的部分报销比例80%，40万元（含）以上的部分报销比例85%，年度最高支付限额90万元。

经职工基本医保、大额医疗补助、公务员医疗补助报销后的住院及门诊慢特病政策范围内费用由职工大病保险进行补偿，起付线为2万元，2万元以上部分报销比例75%，年度最高支付限额20万元。医疗救助对象（特困人员、低保对象和返贫致贫人口）大病保险起付线比普通职工降低50%，报销比例提高5%，取消年度最高支付限额。

五、生育保险待遇

参保女职工住院分娩医疗费用的政策范围内报销比例为90%，不设起付线，不区分孩（胎）次，不区分顺产、难产、剖宫产。因生育引发疾病、合并疾病发生的政策范围内住院医疗费用，按照普通住院报销。符合条件的还可享受产前检查费、计划生育手术医疗费和生育津贴相关待遇。

六、异地就医待遇

异地就医人员分为异地长期居住人员、临时外出就医人员两类，异地、外出均是指到临沂市外。

异地长期居住人员办理备案后市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院医保待遇执行市内相应医保结算等级定点医院的起付线、报销比例和最高支付限额，不设个人先自付比例。

临时外出就医人员到省内市外就医取消备案手续，到省外就医需按规定办理备案手续，到市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用的个人先自付比例均为5%；到省外就医未按规定备案的个人先自付比例为10%。参保职工普通门诊、门诊慢特病医保待遇执行市内起付标准和支付比例，参保职工住院医保待遇执行市内三级定点医疗机构的起付线、报销比例，起付线、最高支付限额均与市内合并计算。