2022 年 3 月 7 日 18:08，浙大儿院急诊室门口。

　　一阵救护车的警笛声由远及近——浙大儿院急诊科主任吴秀静早已习惯了每日救护车来来去去的警笛声，但从急救指挥调度中心传来的一名 3 岁女童从 14 层高楼坠下的消息，还是让她打起十二分的精神。

事故现场，图源浙大儿院

　　时间拉回到 14:50 ，事故现场，消防车先到。

　　女童从高楼坠下的视频在互联网传开前，这辆先到的消防车已经马不停蹄将她送到只有三分钟车程的当地医院。但危重症患儿，依旧需要寻求后续救治。

　　「快！联系上级医院转诊！」

　　紧急 72 小时，险象环生

　　120 把孩子送到前，浙大儿院的急诊科已经开启绿色通道。

　　“

　　在急诊的第一眼，患儿严重昏迷、面色苍白、呼之不应，气管插管内还有大量血性痰涌出，情况很不乐观。

　　下救护车、上担架的转运途中，我们整体救护的节奏逐渐加快。

　　急诊团队快速对患儿的 ABCDE（A-气道，B-呼吸，C-循环，D-意识障碍，E-暴露）进行评估。

　　前后脚，护理团队开放动脉及深静脉通路。

　　基本评估花了不到 5 分钟，此时距离坠楼，时间已经过去 3 个多小时。对创伤急救来说，受伤后的数分钟至数小时内是「最佳治疗时间」，快速的评估和治疗能降低死亡率并可改善结局。

　　所以快速评估后，行动跟上：先解决基本生命体征问题。

　　我和黄玉芬护士长以及急诊科多位医护人员一起，迅速给患儿进行人工呼吸机辅助呼吸，麻醉科再更换气管插管。

　　与此同时，我让同事呼了多学科协作治疗组。（浙大儿院多学科治疗组：由医务科、SICU、创伤外科、神经外科、胸外科、呼吸内科、普外科、护理部、超声科、放射科、输血科等组成。）

　　第二步，是抗休克治疗。

　　我们对患儿进行了一个快速生理盐水扩容、紧急输注红细胞及血浆、并应用血管活性药物多巴胺及肾上腺素、去甲肾上腺素维持血压、纠正凝血功能紊乱及内环境紊乱；同步进行抗感染等其他治疗。

　　一套组合拳下来相对顺利， 18:37 分，患儿转入 SICU。

　　”

　　“

　　患儿进入 SICU 时，我们立即在气管插管处接人工呼吸机辅助呼吸。

　　患儿对呼吸机的参数要求很高，气道内和口周在不断地渗血，衣服上血迹斑斑，查体见患儿面色和口唇苍白如纸，四肢厥冷，皮肤花斑，呈急性面容，颅脑、面部、胸部、腹部、肢体等多处的皮肤软组织挫裂伤，意识不清，昏迷，呼之不应，对于疼痛刺激反应差，瞳孔对光反射迟钝，血压低，心音低钝，腹胀，生命垂危。

　　很显然，依旧是无法放松的阶段。

　　SICU 训练有素的专业医护团队立即启动严重创伤的救治标准流程，按照创伤相关疾病诊疗指南、 技术操作规范，对患儿展开紧张、快速而有序的抢救治疗：

　　积极快速恢复和维持患儿生命体征的稳定，快速液体复苏、调整血管活性药物、输血、维持呼吸功能等，有效避免了患儿病情的恶化，并紧急呼叫多边形的团队一起参与救治。

　　10 分钟内，多学科协作治疗组专家们作出积极的响应，大家迅速集结到场，进一步对患儿做了详细的体格检查，并结合快速的床旁 X 线、床旁超声 FAST 检查（创伤重点超声评估）等结果，遵循 CRASHPLAN（C-心脏，R-呼吸，A-腹部，S-脊柱，H-头部，P-骨盆，L-四肢，A-动脉血管，N-神经）的顺序，将患儿从头到脚趾的每个部位都进行了全面的伤情评估，给出了更加详细的判断：

　　「失血性休克，脑挫伤，两肺严重挫裂伤，大量肺出血，呼吸衰竭，纵隔积气积血，胸腔腹腔积液，肝、脾、胰腺挫伤，全身上下多处骨折。」

　　损伤控制性复苏、纠正创伤性凝血病、纠正酸中毒和低体温、大输血策略——这些治疗措施逐渐见效，一套娴熟的抢救治疗组合下来，患儿病情在黄金1小时内得到初步控制。

　　但是患儿病情极为凶险，病情仍有较大的波动，SICU 团队不畏艰险、齐心协力，经过 24 小时的初步抢救，患儿的心率、血压慢慢稳定下来、内环境紊乱逐渐纠正。

　　但问题远没有被解决。

　　因为患儿肺挫伤严重，氧合功能差，仍有血色素持续下降，出现了反复多次检验结果的危急值报警。

　　为此，SICU 医护团队连续 72 小时奋力抢救，予反复评估和调整呼吸机参数，多次反复输血，持续纠正凝血功能紊乱，保持液体出入平衡，孩子的血压和循环功能才逐渐稳定下来。

　　之后，我们又予以停用多巴胺及肾上腺素，血色素有所上升，氧合功能较前未见明显恶化。

　　到这里，患儿才有机会进入下一阶段的治疗：骨科手术。

　　”

　　全身多发性骨折，怎么做手术？

　　“

　　时间回到 3 月 7 日当天，作为多学科协作治疗组的一员，我在第一时间参与了会诊。

　　当时，患儿全身多发性骨折，需要手术干预的地方很多：左肱骨近端干骺端骨折、左肱骨髁上粉碎性骨折、左尺骨鹰嘴骨折、左股骨骨折等地方。

　　但当下是最合适的手术时机吗？我认为不是。

　　不管是当下的查体，还是生命体征、生化等多项指标，都在告诉我：患儿生命体征极不稳定。

　　所以，详细评估了患儿病情后，我建议先由监护室进行生命支持、脏器保护等治疗，等生命体征平稳后行手术治疗。

　　以往经验下，我们选择在外伤后 3～5 天左右进行后续治疗。届时，患儿病情相对稳定，生命体征平稳，局部骨折部位肿胀稍微消退，安排手术的话手术视野也会更清晰。

　　针对这个患儿，我们治疗组决定分多期：先采取损伤控制性手术的策略，将开放性骨折转为闭合性；待稳定生命体征后，再行进一步骨科手术治疗。

　　之后的 3 天，当 SICU 团队在奋力抢救时，我们团队也联合监护室、麻醉科再次进行多学科协作治疗组会诊，评估患儿进行手术的安全性，包括麻醉风险、其他脏器是否适合手术创伤应激等。

　　特别是肘关节这个部位骨折，涉及到高能量损伤，结合术前的影像学资料，提示肱骨髁上粉碎性骨折，又伴有肘关节内侧的开放性软组织损伤，因此常规的肱骨髁上骨折闭合复位克氏针固定术，可能有很大的困难。

术前影像学资料，图源浙大儿院

　　我对手术进行了初步的设想：考虑到患儿有多发性骨折，部分骨折错误明显，而且左侧肱骨上下均有骨折，肘关节又是多发性骨折，因此在科室反复讨论后决定「先易后难」——这样有利于手术很好的推进，也有利于医生对手术预期的自信。

　　为了很好的达到手术预期，我们创伤团队对可能的困难进行了评估和术前详细准备，包括术前大讨论、术中可能的意外预判如骨折闭合失败，骨折粉碎严重内固定不牢靠，多处切开复位可能会有一定量的出血等，因此我们术前准备了包括克氏针、髓内针、外固定等多种固定器械，同时联系血库准备了两个单位的红细胞。

　　术前，我们就考虑到，如果复位失败，我们就在原开放性创面处再次进入，辅助复位治疗。

　　3 月 9 日，手术日当天 13 点，当日第 3 台。

　　麻醉后，我们先闭合复位左肱骨近端骨折，再行三枚克氏针固定，然后行左肱骨髁上粉碎性骨折复位。紧接着，我们按照原计划尝试了两次闭合复位，但都失败了。随后，我们放弃了这个方法。

　　患儿术前肱骨髁上粉碎性骨折伴开放性损伤后，局部骨折闭合复位条件很差，为了减少反复多次的闭合复位尝试对局部肘关节软组织的影响和可能的增加切开复位困难，我们进行了切开复位。

　　术中确实也证实了我们的猜测：局部肘关节损伤严重，尺神经局部肿胀卡压，不利于闭合复位。

　　在原开放性创面的入路，我们进行了辅助复位肱骨髁上骨折然后克氏针固定，术中 C 臂机证实了复位的良好效果。同时还做了尺神经的松解术，改善尺神经恢复环境。

　　肱骨髁上骨折手术成功后，我们再次按照术前的设计，做了尺骨鹰嘴的复位克氏针固定术和左股骨骨折的弹性髓内针固定术。

　　幸运的是，因为这两个手术都是按照术前预判进行的治疗，所以过程很顺利。

　　”

　　术后反复高热，重度 ARDS

　　“

　　手术总体而言较为顺利，但持续整整 5 小时的大手术后，患儿病情再次加重。

　　术后第二天，患儿出现高热、双肺大片的渗出和实变，在人工呼吸机的高支持参数条件下仍不能维持氧合功能，吸入氧浓度已经增加到 100%，此时患儿的气道压已经很高。

　　胸部 CT 提示两肺透亮度不均匀增高，可见弥漫分布模糊斑片影，并可见散在多发结节状高密度影，纵膈及双侧胸腔内可见多发气体影，颌面部、双侧颈胸部皮下、软组织间隙内可见大量气体影——已进展到重度 ARDS（急性呼吸窘迫综合征），PaO2/FiO2 比值低至 70，患儿生命再次受到严重的威胁。

患儿术后 CT 影像资料，图源浙大儿院

　　我和胡蕾副主任带领重新讨论了现下的病情细节。

　　首先，因患儿存在气胸、纵膈气肿，需要排除外伤导致的支气管断裂可能，肺部感染也加重了肺部病变的程度。

　　所以，我们紧急行纤维支气管镜检查，检查结果未见明显支气管形态的异常和断裂。

　　在明确病因和病理生理变化后，整个 SICU 团队再次优化了更精准的治疗方案，做好镇静镇痛，实施俯卧位通气，促进肺复张，优化呼吸机支持参数，加强抗感染和营养支持、化痰和肺部物理治疗等。

　　边观察疗效，边积极做好应对措施，一旦上述治疗方案效果不佳，立即调整为下一步的治疗方案。事实上，我们随时准备好启动高频振荡通气（HFOV），甚至体外膜氧合（ECMO）治疗。

图示为 ECMO 机器，与本案例无关

　　图源：图虫创意

　　除了医疗支持，我们团队的盛美君护士长也带领 SICU 护理团队为患儿制定了个体化的护理措施。

　　我们都知道，俯卧位通气是针对重度 ARDS 的有效治疗手段，但俯卧位通气期间的气道管理难度大、风险大，对临床护理工作提出了更大的挑战：一方面，因体位原因气道管理不便，容易气管插管打折扭曲甚至意外脱管造成窒息，另一方面，俯卧位时因重力引流，口腔和气道的分泌物也会明显增加。

　　考虑到俯卧位机械通气时，需要结合患儿意识、合作程度、面部皮肤、牙齿及咬合等综合情况，所以我们采用 2 道 3M 弹性防水胶带交叉法，进行气管插管的固定，每 8 小时检查插管深度。

　　与此同时，护理团队每天对患儿进行 3 次口腔护理，一人固定气管插管避免意外脱管、一人用口泰冲洗擦拭口腔后，更换气管插管的固定胶布。

患儿在监护室，图源浙大儿院

　　再一次惊心动魄的连续 48 小时抢救后，患儿的重度呼吸窘迫和氧合情况明显好转，PaO2/FiO2 比值逐渐上升至  240，复查胸部 CT 显示气胸及纵膈气肿已不明显，双侧颈胸部软组织积气较前明显吸收好转，两肺透亮度减低、欠均匀，肺纹理增多、模糊。

　　大家悬着的心，终于放下了一点点。

　　事后，我们采用儿童行为疼痛评估量表（FLACC）及舒适行为量表（Comfort-B）评估患者镇痛镇静情况，每日定期实施唤醒，观察患者呼吸功能、气道自我保护能力恢复情况，评估撤离呼吸机的可能性，以尽可能缩短机械通气时间、降低呼吸机相关性肺炎的发生。

　　术后的第 11 天，患儿顺利撤离了呼吸机，改为面罩吸氧。

　　”

　　急救，不只是「救活」

　　回溯整一场救援接力，多学科诊疗起到了很重要的作用。

　　副院长高志强表示，浙大儿院不仅有儿童复合外伤 MDT，还有儿童危急重症救治中心、危急重症转运中心，「核心技术的突破、体制机制的创新和陆空接驳一体化儿童卫生应急救援体系的建设，将为更多患儿健康护航，让更多家庭从中受益。」

浙大儿院副院长高志刚、SICU 主任谈林华、创伤外科副主任赵国强在女孩出院前，前来查房（图源：浙大儿院提供）

　　3 月 31 日，距入院 24 天后，患儿可以出院了。

　　被问及患儿日后能否正常行走，赵国强主任表示：「目前孩子还没有恢复到能够到下地行走的程度，所以还比较难讲骨骼功能恢复到什么程度，但从手、脚的神经反应来看，情况还是比较好的，希望孩子通过康复治疗能够逐渐康复。」

　　在这个案例里，能确定的一点是，不管是急救阶段，还是后续康复治疗阶段，对于创伤急救（尤其是儿童创伤急救）来说，「关注患者和疾病作为一个有机整体，决定轻重缓急的治疗顺序」很重要。

　　一次完整的诊治，不仅包括生命体征的稳定，也涵盖了行为功能恢复、认知水平恢复、正常生活能力恢复，这一切都交叉在一次次诊断治疗、医患沟通，和医生的人文关怀思考中。

　　救活了，并不等于治好了。

　　后续，患儿继续在康复机构进行高压氧舱等治疗。

　　5 月 13 日，丁香园从创伤外科赵国强主任处得到消息，目前孩子在康复医院情况有很大好转。「我去给孩子检查手术后恢复情况，发现骨骼都恢复良好。孩子已经能够跟人交流，还会叫我叔叔，向我道谢。恢复情况值得期待。」

　　特别致谢：浙江大学医学院附属儿童医院

　　题图来源：浙大儿院提供

　　海报图来源：视觉中国

　　信息整理：Lingard

　　监制：gyouza