每日一课 | 3个经典保险案例

由于每个人的家庭状况、财务状况、理财目标各不相同，在购买保险时，专业的保险代理人会根据不同投保人的情况为其制订相应的保险计划。这也使得每份保单都不尽相同，而相应的理赔等情况也不同。今天，为大家带来3个经典理财案例，可供大家在投保时参考。

案例1——解决生育费用的各类保险

在上海张江高科上班的Helen生了宝宝后，抱来一堆保单，咨询相关生产费用该由哪些保险来负责（产前孕检费用、生产时住院的费用及产后产假期间的收入损失等）。

点评：其实，社会保险中有个专门的“生育保险”来负责妇女生育行为的相关医疗费用，因为产前检查和住院生育费用均被纳入了国家医疗保险的报销范围（仅限于常规医学检查，而不包括孕妇及家属要求的特别检查，也不包括特需病房费用）。

所以，早孕检查与建卡、产前检查、产后访视等按门诊待遇结算，住院分娩按住院待遇结算。上述门诊和住院费用持社保卡在医院结算时即可享受相应的医疗保险待遇，无需事后报销。生产后还可领取数千元的生育医疗费补贴以及相应的生育生活津贴。

同时，Helen的单位为员工购买的团体医疗保险可以对整个怀孕、生产过程给予7000元之内的费用报销。

接下来，可以通过Helen的案例给所有育龄夫妻介绍一下目前市场上与生育行为相关的商业保险的基本情况。

（1）寿险类产品：保障责任是在生产过程中发生死亡的状况，是一种最基本的保险类别。虽然无人愿意看到这个情况，但相关风险却真实存在着。

（2）生存年金类产品：在安全生育之后的一定时期内，给予母婴的祝贺金（一般是附加险，可附加于年金产品或者女性重大疾病保险之上）。

（3）婴儿医疗费用型产品：可以负责新生儿先天性疾病的治疗费、手术费等。由于自然环境恶化、女性工作压力增大、二胎政策的全面实行，外加当前高龄产妇人数剧增，导致新生儿出现先天性疾病的概率也比以往多很多。有的保险公司就顺势推出了一些短期的、保障母婴健康的保险。此类产品通常要求准妈妈在怀孕孕周数少于28周（甚至是怀孕之前）时投保，大多还会要求保险成立1年后才能报销孕育费用。这类保险的责任范围是母亲在生产期间的生命安全和婴儿是否畸形，可为被迫终止妊娠、新生儿死亡等风险和新生儿先天性疾病的救治提供一定的保障。

（4）孕妇医疗费用产品：一般而言，商业保险公司都认为生育是女性的正常生理行为，不属于疾病范畴。普通寿险、意外险和医疗险都明确地将怀孕引起的各种意外和疾病列为责任免除的范围，不能报销。但也有少数几款高端医疗险可以增加专门负责报销怀孕与生产过程中的医疗费用的附加险。与社会医疗保险中的生育保险相互配合，可解决部分人群对于高额产检费用的担忧（在某些高档医院，生育费用甚至会高达几十万元）。

案例2——社会保险和商业保险的互补性

王阿婆65岁，已退休10年了。她一直在市场上寻找适合她的保险品种，尤其是医疗保险，但总是一无所获。因为在目前的市场上，专门针对老年人设计的保障类医疗型保险产品少之又少，即使有也是附加条件一大堆。倒是在银行和邮局里，有一些专门卖给老人家的分红、投资型保险。

点评：社会保险和商业保险的特性是不一样的，可以相互补充。社会保险是一项以全国公民为对象的国家福利，追求人人享有平等的养老生活、就医条件和待遇，具有覆盖人口多、保障范围广、保而不包的特点。我国目前的国情决定了社会医疗保险是有很多限制的，对于高收入人群，其受益面不一定很大。但是，社会保险可以覆盖一些明显的弱势群体，比如退休人员（大多在55岁以上，甚至70岁以上）、18岁以内的非纳税人员（儿童、学生）、非正规就业者（自由职业者、个体户、家庭主妇、残障人士等）、低收入人群（失业人员、低保户、农民工等）。虽然保险的额度有限，但保障范围还是足够宽广的。

上述弱势群体不是无法购买商业保险，就是没有购买能力，或者自己不主动，或者不受保险公司欢迎，因为保险公司根本就没有承保老、弱、病、残及低收入人群的大量统计数据，同时谁也不想做第一个吃螃蟹者。

由于商业保险是以盈利为目的的，所以更喜欢选择年轻、健康、高收入、无不良生活习惯、无家族病史者，特别是25～45岁的“白骨精”（白领、骨干、精英）及更高层级的金领人士。他们可选的保险品种和保险公司多，享受的保障额度高，价格也相对优惠。如果老年人希望购买保险，保险公司更愿意向其推荐分红型、投资型保险，以降低自身的运营风险（此类保险通常在银行保险渠道销售）。

案例3——了解绝对免赔额和相对免赔率

张大姐服务了23年的企业为她办理了全面的社会保险，并为她购买了个人意外医疗保险以及团体医疗保险。

2015年5月，张大姐不幸遭遇一场交通事故，诱发了之前的一个既有疾病，入院治疗30天，总共花了9.2万元的费用（包括手术费、住院费、床位费等，其中交通意外的治疗费用是3.95万元）。这场交通事故的肇事者在肇事后逃逸，一直未到案。

在突发意外之后，张大姐在医院住院治疗时遭受了肉体的痛苦和精神的折磨。但不幸中的万幸是她花掉的9.2万元的费用全部报销了，而且还得到了1737.5元的额外收入。

点评：每位保险消费者都要特别注意社会保险中的“绝对免赔”和“相对免赔”细节。任劳任怨的“劳动模范”张大姐，难免会患上一些慢性病甚至职业病。下面仔细分析一下这个看似非常特殊，却很有可能发生在保险消费者身边的案例。

首先，张大姐入院治疗的原因是：①交通意外事故的伤害；②治疗事故诱发的疾病。由于交通事故而产生的医疗费用在社会保险系统中无法报销，且肇事者已逃逸，所以就第一个入院治疗的原因来说，只能由张大姐的商业保险公司承担这些医疗费用；而就第二个入院治疗的原因来说，在商业保险和社会医疗保险这两个保险系统内，都属于责任范围，所以两者都应该负责理赔。

在保险公司运营的各项商业保险产品中，尽管每个细节项目会都有一个最高额度的限制，但医疗保险和意外保险加起来就能承担起意外伤害医疗费的报销“重任”。

在这次意外伤害的案例中，该保险公司的团体医疗保险的理赔标准是相对免赔率为5%，绝对免赔额为500元，所以张大姐需要自付2450元，即500＋（39500-500）×5%＝2450（元）。

至于张大姐剩余的医疗费，则由社会医疗保险和团体医疗保险进行合并报销，共5.25万元，即92000－39500＝52500（元）。

其中：社会医疗保险负担1500元；

张大姐自付1.275万元，即（52500－1500）×25%＝12750（元）；

团体医疗保险报销的总基数为1.425万元，即1500＋12750＝14250（元）；

团体医疗保险报销中自付的是1212.5元，即500＋14250×5%＝1212.5（元）；

张大姐总共入院治疗30天。商业保险公司在张大姐入院3天之后，每天向她发放200元的津贴，共计5400元，即（30－3）×200＝5400（元）；

综上，张大姐的额外收入是1737.5元，即5400－2450－1212.5＝1737.5（元）。