第三节   主观臆断导致的误漏诊

主观臆断是指在没有确切的证据时凭印象就草率做出诊断，把检查中似是而非、模棱两可的结果当作事实，结果造成误、漏诊。主观臆断不是单纯的工作经验不足，而是典型的工作作风粗疏在检查诊断方面的表现，突出存在的问题有：①对疼痛过度敏感的患者检查结果不作分析，往往有探痛就认为已露髓，有叩痛就认为是病变牙；②对缺损大或冷热刺激痛明显就认为是病变牙，不看缺损是否能构成感染途径，刺激痛是否为不可复性的；③过分相信患者主诉的牙，对主诉以外的牙不再做详细检查；④找不到有感染途径的牙，把疑似牙当病变牙；⑤对疼痛时间长的病例，没有详细询问病史及分析疼痛规律，甚至连自发痛还是冷热刺激痛都没问清楚，就认为是三叉神经痛；⑥主诉有夜间痛或放散痛就认为是牙髓炎；⑦有冠修复体或合面大面积充填体就认为是死髓牙。

克服检查诊断上的主观臆断，必须要从思想上破除一些模棱两可的意识，避免用“应该”、“可能”等观念看待检查中的问题，诊断牙髓病一定要有实证。

一、病史询问不详细

病史询问是牙病检查中的重要环节，根据患者的主诉内容，有针对性的询问病情，对后续的检查诊断都具有重要意义，有的问题甚至还是诊断和鉴别诊断的主要依据。以疼痛为例，有的牙医往往只问哪颗牙痛，不问怎么痛，即使问了，也没有详细的问，对诊断中具有重要意义的疼痛规律和持续时间不作细究，以至于在其他检查阳性体征不明显时做出错误诊断。

病例28：女性，43岁，

主诉：左下磨牙疼痛5个多月。

现病史：患者左下磨牙疼痛5个多月，两周前到某医院口腔科就诊，诊断为三叉神经痛，予以卡马西平等药口服，但服药后发生过敏症状，全身皮肤出现大疱，经当地医院抢救痊愈，因症状不能消除，现求治我科三叉神经专病门诊。

检查：左侧牙体似乎无龋、缺，但热水测试36、37（++），叩诊（+），仔细检查发现有牙色充填体。追问病史：患牙4年前因龋行复合树脂充填修复，近半年来疼痛为进食时痛，偶有夜间隐痛。去除充填体后见36合面洞、37远中合洞，两窝洞均为深龋备洞后状态。

诊断：36、37慢性牙髓炎（微渗漏）。

处理及结果：因患者疑似过敏体质不能注射麻药，予以失活法去髓术，封失活剂1天多后症状消失，在当地行去髓术，术后1个月复诊未再复发。

病例分析：本例为冷热刺激痛5个多月就诊，患者为农村文盲女性，不善言语，首诊医师显然未问清是自发痛还是冷热刺激痛，更没有对患侧牙列作详细检查，仅凭病史长就臆断为“三叉神经痛”，导致误诊误治，此种情况并不少见。牙髓病与三叉神经痛鉴别诊断，不能以病程长短下结论，疼痛规律、每次痛持续时间多长及有无洗脸激发痛是问诊的关键。对于以疼痛为主诉的病例，即使是有较明显的三叉神经痛症状，也要对患侧牙列作详细检查，排除牙髓病的可能，以防因患者叙述不当导致误诊。

本例两牙冷热刺激痛5个多月，很可能是先后发病，深龋未垫底数年后发生微渗漏，细菌及其代谢产物通过牙本质小管感染，可能毒性不如直接从露髓孔感染严重，故病程较长而牙髓仍不会坏死。

病例29：女性，36岁。

主诉：拔牙后创口剧烈疼痛3天。

现病史：缘于3天前在当地牙医拔除38，术程1小时多，麻药退后疼痛剧烈，经服去痛片及到当地卫生院处理均未奏效。

检查：全口牙完好无龋，38拔牙创有食物残渣积存，去除后见拔牙创空虚，可探及牙槽骨，但无腐臭味。

诊断：38干槽症。

处理及结果：经双氧水、生理盐水清洗后，碘仿置牙槽窝，可吸收明胶海绵填塞，患者自觉疼痛缓解。但次日患者复诊仍诉昨晚拔牙创疼痛剧烈，放射至前牙及耳颞部，并觉左侧头痛。再次对左侧上下牙作较详细的检查，未发现感染途径，冷水试验（－）。同上处理及口服安定、去痛片等药。第3天再次就诊，诉昨晚疼痛时间更长，也更剧烈。经详细检查发现37远中颈部深龋被食物残渣填塞，探痛，热水测试反应敏感。

修正诊断：37慢性牙      髓炎急性发作。

处理及结果：局麻下去髓，并即时根充。3天后复诊，患者诉疼痛未再发作。

病例分析：造成本例误诊的原因主要有以下几点：①对病史了解不够详细，如疼痛规律是否与拔牙前相同未详细了解；②片面考虑拔牙创的主诉和处理后的效果，未能意识到疼痛缓解是急性牙髓炎的间歇期；③忽视了38倾斜阻生有发生37颈部龋的可能，没有对其进行认真探查；④对干槽症的症状认识不足，干槽症多发生在拔牙后1周前后，一般为持续性痛，不会出现阵发性疼痛，更不会出现夜间痛加重，本例拔牙后即有剧烈疼痛，显然与干槽症疼痛出现的时期不符；⑤检查不够详细，虽然对其它牙也做了检查，但只作冷测试未作热测试，因而造成误诊误治。

此外，拔牙后也可出现反应性疼痛，尤其是复杂阻生牙拔除后疼痛较重，但一般多在拔牙后的第1天，且疼痛规律为持续性痛，第2、3天大都可以缓解，本例在拔牙创处理后仍出现夜间痛加重，显然与拔牙后反应性疼痛不符。

病例30，男性，24岁。

主诉：左下牙阵发性疼痛2天，持续性疼痛6小时。

现病史：患者自述于2天前出现左下后牙疼痛，呈阵发性发作，每次痛十多分钟至数十分钟不等。今凌晨起呈持续性剧痛，曾在某医院就诊拟为：“龈乳头炎”，予以冲洗及口服消炎药物等处理无显效，转诊我科。

检查：左侧上下牙无明显龋坏及缺损，左下磨牙区轻度龈炎，无松动及叩诊痛，冷热试验（—）。25中央沟似有浅龋，探针末端可探入约1㎜，叩诊（±），冷测试（—），热测试（+）且痛较轻微。予以扩大窝沟，发现为深潜行性龋，已露髓，探诊（—），开髓后扩大针深入根髓有痛感。

诊断：25牙髓部分坏死。

处理及结果：予以骨膜下麻醉拔髓，FC处理后髓室置放小棉球暂封，两天后复诊未再出现疼痛。

病例分析：本例为潜行性龋所致的牙髓炎，有明显的牙髓炎症状，且为错位痛，初诊医师可能检查不细，未能发现感染途径及阳性体征，误诊为“龈乳头炎”。虽然有的教科书把龈乳头炎列为急性牙髓炎的鉴别诊断之一，但龈乳头炎多为持续性隐痛。本例就诊时虽为持续性疼痛，但在此前有阵发性疼痛史，为典型的急性牙髓炎症状。阵发性疼痛之后出现持续性疼痛为牙髓炎的末期症状，此时牙髓组织多已部分坏死或坏死，血管舒缩功能差，因此，冷热刺激不很敏感，容易导致误、漏诊。潜行性龋多发生在青少年的后牙，因洞口狭小，很容易误认为初期龋，仔细探查探针可嵌入较深，必要时应先行开扩，以探明龋蚀程度。

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